调解申请书范文
在社会不断进步的今天,有各项事务需要申请书,我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。写申请书时理由总是不够充分?以下是小编整理的调解申请书范文,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
调解申请书范文1
编号:_______________(______)______调______号
申请人:_______________
被申请人:_______________
纠纷简要情况:___________年______月______日晚______时左右,申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1、由________________承担所有的`医疗费用_____________元;
2、________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:_______________
1、本协议签定之时,由_______________一次性支付________________现金________________元;
2、在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
调解员(签名)_____________
________________年__________月___________日
调解申请书范文2
申请人:_______________性别________地址
________________________职务(岗位)________________
法定代表人职务________________委托代理人________________被申请人:_______________性别________地址
________________________职务(岗位)________________
法定代表人职务________________委托代理人________________事由:因____________________________(事由)产生争议,申请调解。
调解请求:
事实与理由:
为此,向__________法院申请调解,请依法调解
(申请人签名或盖章)
_______年_______月_______日
_____交警队:
(当事人姓名)____,性别___,年龄_____,身份证号______,联系电话_____,住址或单位_____于____年___月___日___时___分,在____发生,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对损害赔偿进行调解。
请求事项:
申请人:____ ____年___月__日
调解申请书范文3
申请人姓名:________性别:________民族:________年龄:________职业或职务:________________联系方式:________________单位或住址:________________
被申请人姓名:___________性别:___________民族:___________年龄:___________
职业或职务:________________联系方式:________________单位或住址:________________________________纠纷简要情况:________________________________当事人申请事项
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指纹):________________ ________年________月________日
【调解申请书】相关文章:
调解申请书01-09
劳动调解申请书11-26
关于调解申请书03-19
调解申请书格式范本08-08
调解申请书2篇08-10
劳动仲裁调解申请书08-15
调解申请书4篇03-14
调解申请书15篇02-16
医疗纠纷调解申请书02-14