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治安调解简单协议书（精选10篇）
在现在社会，需要使用协议书的场合越来越多，签订协议书能够保证双方合作愉快。那么相关的协议书到底怎么写呢？下面是小编整理的治安调解简单协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
治安调解简单协议书 1
编号：
当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码 工作单位及职业 ___________________ 家庭住址__________________________ 当事人 _________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址 主要事实：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人(签名)：
当事人(签名)：
被邀参加调解人办案民警：
(公安机关印章)
年 月 日
(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)
治安调解简单协议书 2
申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂操作工。
被申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂经营者。
纠纷简要情况：____年__月__日晚7时左右，___在__厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_ 万余元。___拒绝为其支付医疗费用。___在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由___承担所有的`医疗费用;
2)___一次性补偿___误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_ 万_仟元;
3)___与___即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由___一次性支付给申请人___现金_ 万_仟元。2)在____年__月__日前，由___为___付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年 月 日(人民调解委员会印)
治安调解简单协议书 3
主持人姓名
工作单位
调解地点
当事人基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)
其他在场人员基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)
主要事实(包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：
.......
经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行期限和方式等)：
.........
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人 年 月 日
见证人 年 月 日
当事人 年 月 日
调解机关(印)
年 月 日
治安调解简单协议书 4
原告：__，男，45岁，__化纤厂工人，住__路__住宅区18栋二门301室。
被告：___，男，33岁，__内衣厂工人，住__路__住宅区18栋二门302室。
案由：___动手打人，致__左眼受伤，手表摔坏。
19__年9月18日12时，__下班返家，扛自行车上三楼，在楼道转弯处，将林家堆放的蜂窝煤撞碎二块，被___之妻王_发现。半月前，林家蜂窝煤曾被撞坏，王_怀疑是__所为，现见状更为不满，即口出粗言，与之争吵。__对林家抢占过道，本来不满，也不相让。此时，___下班返家，认为__欺侮其妻，也加入争吵，并突然挥拳，碰伤__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英纳格手表摔坏。
根据上述情况，我分局依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》第5条之规定，对双方进行了调解。经协商，双方自愿达成如下协议：
一、___在本月内，一次性给付__医疗费和手表修理费60元。
二、___夫妇向__口头道歉。消除误会。
三、今后双方应相互尊重，搞好团结。
本调解书与裁决具有同等效力。
一九__年九月二十日调解成立
(__分局印)
协议双方：___、__
调解主持人：___、___
一九__年九月二十日
治安调解简单协议书 5
甲方：
乙方：(学生家长)
为了使您的孩子_________在本教育辅导中心健康快乐的学习,本中心坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的.安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合本中心做好学生的安全工作，为此，
经甲、乙双方共同协商，自愿达成以下协议：
一、乙方依法履行监护职责，教育学生遵守本中心安全管理制度，遵纪守法，配合甲方对学生进行安全教育，管理和保护工作。
二、甲、乙双方按照《学生伤害事故处理办法》，认定学生伤害责任，由责任方承担相应的责任。
三、在本中心内，由于甲方管理上有过错而造成学生伤害事故的，甲方承担责任
四、在本中心内，由于乙方或者学生自身过错造成的伤害事故，或因意外因素造成的学生意外事故，甲方不承担责任。
五、学生违反本中心规章制度或纪律，违反本中心安全制度，如私自下河洗澡，课间追赶打闹，外出不归，攀爬树木楼房等行为，造成学生伤害事故的，甲方不承担责任。
六、在本中心内因学校教师，学生及其他人故意实施的违法侵权行为，造成学生人身伤害的.致害人依法承担一切责任.
七、在本中心内，学生自杀、自伤或因特定疾病突发死亡，甲方不承担责任。
八、在本中心外，学生在自行上学、放学、返本中心，离本中心途中发生的学生伤害事故，意外事故，交通事故，甲方不承担责任。
九、学生在往返学校途中，乘坐农用车等客运车辆、“三无车辆”及报废车发生车祸而造成的伤害事故，甲方不承担责任。
十、学生脱离乙方监护在校外租房居住而发生学生伤害事故的，甲方不承担责任。
十一、因甲、乙方或其学生有过错，造成学生伤害事故的，由甲乙双方按责任大小共同承担责任。
十二、学生伤害事故发生后，甲乙双方按本协议通过商定方式解决：也可由当地政府及教育行政主管部门按本协议进行调解，调解无效的，当事人可以向人民法院起诉。
十三、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
十四、协议一式二份，由甲乙双方各执一份。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
学生姓名(签章)：
治安调解简单协议书 6
甲方：_____医院
地址：_____
联系电话：_____
邮政编码：_____
乙方：_____
性别：_____
年龄：__________
身份证号码：__________
住址：_____
联系电话：_____
邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)__________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的`身份关系证明材料或授权文件。
5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
治安调解简单协议书 7
甲方：__________
乙方：__________
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。
二、双方自本协议签订后解除劳动关系。
三、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。
四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾 万元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款项甲方于20____年底前支付完毕，如遇甲方资金困难，甲方可延迟至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期给付，甲方延期按30%的.违约金付给乙方。
五、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。
六、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
甲方：__________
乙方：__________
20_____年____月____日
治安调解简单协议书 8
甲方：_______
乙方：_______
20______________年1月30日下午，冯祖容在自己晒谷场前方一空地种树，邻居冯先进认为该地不能种，于是两人发生口角，后发展至斗殴，造成冯先进轻伤（以司法鉴定为准）。经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：
1、冯祖容向冯先进一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰 万陆仟元整（小写：26000元），从此冯先进不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张；
2、冯先进对冯祖容的伤害行为予以谅解，并向相关部门出具《谅解书》，请求相关部门宽大处理，免除刑事处罚；
3、支付的.医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯祖容免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方，该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据，待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯先进，并由冯先进出具收据；
4、双方应以此为戒，经协调解决后，任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端，否则造事方承担全部责任；
5、原冯正术菜用土收回集体，只作公益事业用地，任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述协议条款双方严格遵守，不得更改！本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，具备同等法律效力。
甲方：_______(签字)
乙方：_______(签字)
_______ 年_______ 月_______ 日
治安调解简单协议书 9
甲方：___
年龄：__
住址：__
身份证号码：______
乙方：___
年龄：__
住址：__
身份证号码：______
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20___年_月_日发生在方工地的`甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于20___年_月_日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;
二、甲方于20___年_月_日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写： 万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。
一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方：
丁方：
见证人(签字)
签约日期：____年__月__日
签约地点：
治安调解简单协议书 10
甲方（遗赠人）：______________（写明姓名、住址）
乙方（受赠人）：______________（写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________
一、甲方全部的_______________（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其全部权的.证明为：_________________（写明证明甲方拥有全部权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产全部权证）。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元（可以商定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的全部权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处置。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处置遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自双方签定之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：______________
_________年__________月__________日
乙方：______________
_________年__________月__________日
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