调解申请书

时间:2022-12-12 17:45:33 申请书 我要投稿

调解申请书

  现今社会公众的追求意识不断提升,申请书应用范围广泛,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。写申请书需要注意哪些问题呢?下面是小编为大家整理的调解申请书,希望能够帮助到大家。

调解申请书

调解申请书1

  一、患方当事人基本情况

  患者姓名性别年龄

  身份证号电话家庭住址

  委托代理人姓名电话与患者关系

  二、申请调解的纠纷事实:

  某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎××××,导致患者××××。

  三、申请调解的.争议要点及理由:

  针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

  四、申请调解的赔偿金额:

  本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

  特申请______医疗纠纷调解委员会予以调解。

  申请人:______

  申请日期:______

调解申请书2

  申请人:_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

  法定代表人职务________________委托代理人________________

  被申请人:_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

  法定代表人职务________________委托代理人________________

  事由:因____________________________(事由)产生争议,申请调解。

  调解请求:

  事实与理由:

  为此,向__________法院申请调解,请依法调解

  (申请人签名或盖章)

  _______年_______月_______日

_____交警队:

  (当事人姓名)____,性别___,年龄_____,身份证号______,联系电话_____,住址或单位_____于____年___月___日___时___分,在____发生,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对损害赔偿进行调解。

  请求事项:

  申请人:____

  ____年___月__日

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