事故分析报告

时间：2024-03-28 07:17:43 分析报告我要投稿

事故分析报告[合集15篇]

　　我们眼下的社会，报告使用的频率越来越高，报告具有成文事后性的特点。你所见过的报告是什么样的呢？以下是小编精心整理的事故分析报告，欢迎阅读与收藏。

事故分析报告[合集15篇]

事故分析报告1

　　工伤事故分析报告

　　有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一，公司成立于20xx年9月，位于中国举世闻名的经济发达地区——长三角地区、江苏省服装名镇——程桥，占地面积达50亩，建设面积8500㎡。现拥有各类进口、国产设备1600多台，员工人数300多人，其中专业管理人员26人。自20xx年生产外贸订单以来，目前公司拥有固定资产20xx万元，配有空调服装流水线车间5900㎡。

　　总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业能力，并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种复杂洗水、染色加工工艺，年产量达400万件以上。

　　公司技术打样中心配有加拿大PAD服装CAD打版排料软

　　件，主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装，年生产能力150万件，产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区，其中80%外销美国，公司与世界服装零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作关系。

　　公司通过ISO9001质量体系认证，严格执行各项质量标准，贯彻“高标准、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最彻底”的处理原则，做到客户与工厂的“零距离” 、产品质量“零缺陷” 、企业内外“零抱怨”，也是企业近年

　　来提出的新要求新标准。

　　随着六合区社会保险的不断推进完善，所显现出的问题

　　更多。工伤问题涉及面广，社会影响巨大，一旦发生工伤事故，不但用工单位正常的经营生产会受到影响，而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严重后果，造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严重性，我们特对20xx年的工伤事故情况进行分析，来预防工伤事故的发生，维护工伤者的权益，促进生产经营单位的良好发展。

　　一、20xx年度工伤事故分析

　　1.工伤事故总体情况

　　20xx年受全球金融危机影响，纺织服装业等企业生产用

　　工规模在上半年有较大萎缩，但是工伤事故依旧呈现增长趋势，安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生，无法预测和防范，在职职工316人，全年工伤人数26起，主要通过以下数据分析：

　　表1： 20xx年受伤部位统计表

　　2.工伤事故区域分布

　　根据我服装单位的生产工艺特点工伤事故区域分布特

　　点主要分布在以下几个岗位：

　　表2： 20xx年工伤事故分布统计表

　　3.工伤职工组成结构分析

　　（1）年龄结构

　　20xx年的工伤职工涵盖了各年龄阶段，22-40岁之间的

　　工伤占到总工伤人数的76%，30-50岁之间的.受伤人数占的26%，年轻人比例较大。

　　表3： 20xx年工伤年龄分布统计表

　　（2）工伤职工性别结构

　　全年26起工伤案件中，全厂职工316人；男女职工分

　　别为5人和21人，女职工比例为76.92%。女性占据绝了大部分，这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。

　　表4： 20xx年职工性别部位统计表

　　二、工伤事故原因分析

　　根据我服装行业所发生的工伤事故，发生工伤事故的原

　　因多种多样，但综合起来不外乎是人的不安全因素，物的不安全状态，管理缺陷三个方面，具体体现如下：

　　人的因素

　　一是员工安全意识淡薄，违章违规作业时有发生。不少

　　员工工作中重生产、轻安全，存有侥幸心理，贪图一时便利，违章操作、盲目蛮干，结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是熟练技术工、老手艺了；不存在这样的安全问题。

　　二是企业管理人员缺乏安全意识，对安全工作重视不足。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上，安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。部分中小企业，缺少专门的安全管理人员，企业主管既管生产经营，又要管安全生产，企业安全管理就形同虚设。

　　三是员工技能素质不强，防范技能欠缺。一是员工专业

　　技能不强，文化素质偏低，对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品认识不够，公司所提供的防护用品，员工为图省事，直接不用；加上技术不够娴熟，容易发生事故。

　　物的因素

　　企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩，

　　是造成事故的一个重要方面。对车间电路，水暖等保障设施日常巡查力度不足，结果因管线老化，破损出现意外事故。

　　管理因素

　　一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产知识培

　　训。当前员工流动性很大，加上招工困难，不少企业一招到工人，不管熟练与否，新手直接上岗，往往引发事故。

　　二是日常管理不规范，制度执行不到位。企业对员工管理不规范，缺少专人进行日常管理巡查，员工违反劳动纪律不同程度存在。

　　三、对策及措施

　　1.要加强安全生产培训，提高员工安全生产能力。建立健全岗前培训制度，对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进行全员培训，切实提高员工劳动技能和安全生产意识。

　　2.建立健全规章制度，强化作业现场管理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规则，使员工有章可循。同时要加大安全检查力度，将突击检查与全面检查相结合，要对本单位的每一个生产环节进行定期巡查，发现问题立即进行整改，杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常管理，对违反劳动纪律的现象要予以批评教育，确保员工有章必循。

　　3.落实安全责任，建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任，明确安全责任制度，对发生安全事故的，要追究本部门管理人员的责任。

　　四、建议和和问题

事故分析报告2

老师们，同学们：

　　大家早上好！

　　天气越来越热了，为提高学生防灾避险能力，我校以宣传窗口、板报、班组会议等形式开展安全教育。今天，我想借在国旗下发言的机会，重点谈谈夏季防溺水相关内容。

　　游泳是孩子们最喜欢的运动之一，然而，不做好准备，缺乏安全意识，在发生事故时惊慌失措，无法冷静自救，就很容易发生溺水事故。

　　在我国，意外伤害是0xx14岁儿童死亡的主要原因，全国每年平均有近5万名儿童死于意外伤害，每天有近150名儿童死于意外伤害。意外溺水是儿童意外伤害死亡的主要原因，在10个因意外伤害死亡的0~14岁儿童中，因为溺水而死亡的占近6名。

　　溺水是游泳或跌进水坑、水井等意外事故，一般溺水场所为游泳池、水库、水坑、池塘、河流、海边等场所。夏天是溺水事故比较多的季节，每年夏天都有溺水事故发生。

　　在溺水的人中，有些人不会游泳，有些人会游泳。现在是天气逐渐转热的季节，暑假即将来临，做好防溺水非常重要。

　　1、不要单独外出游泳，不要在不了解水的情况或更危险、更会发生溺水伤亡事故的.场所玩耍、游泳。

　　2、如果要游泳，要到符合要求规范的游泳场游泳，并且必须要有组织，要有大人带领才可以进行。

　　3、学生之间要互相关心、爱护，发现有学生私自游泳或到危险的地方玩耍，要及时劝阻并告诉老师、家长。

　　在我们的日常生活中，如果有人掉进水里，我们应该做什么来救援？最重要的一点是不要冲进水里救人，因为一旦被溺水的人抓住将是非常危险的。与溺水者在水中纠缠不仅会耗尽救援者的体力，有时甚至会导致救援者的体力衰竭，最终导致死亡。

　　因此，发现有人落水的时候，最正确的方法应该是立即呼救，寻求大人的帮助。同时，可将救生圈、竹竿、木板等扔向溺水者。

　　最后，再次提醒学生在日常生活中提高安全意识，安全第一，防患于未然。水无情，人有情。其实，只要我们在生活中注意各种安全事项，提高安全意识，学会如何自救，学会如何救助溺水的人，溺水事件是可以防止的。

事故分析报告3

　　关于煤机公司申意外事故的调查

　　一、调查时间：20xx年X月X日星期X 18:10

　　二、调查人员：发展中心：王、郑、刘

　　三、X公司安全部：刘某

　　四、调查内容：XX车间工伤事故

　　五、事故发生时间：20xx年X月X日星期X

　　六、事故发生地点：XX车间

　　七、当事人：郭某、申某、牛某

　　负责人：车间主任——申某

　　安全部负责人——刘某

　　八、事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

　　九、当事人对事故的描述：

　　郭某——与伤者搭档工作，并负责指挥天车

　　牛某——天车工

　　郭某的说法：

　　事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

　　牛某的说法：

　　郭某平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

　　十、对事故的反思：

　　1. 事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。

　　及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

　　2. 事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。——加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的'经验教训，以免重蹈覆辙。

　　3.车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。——生产过程中的安全问题，不仅仅是可以

　　看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及

　　时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

事故分析报告4

　　一、事故发生时间：

　　20xx年11月5日17时17分。

　　二、事故前工况：

　　qb电厂#1、#2、#3、#4机组运行，由沁5011开关，5021、5022开关，5031开关，5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源；沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出；沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出；沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。

　　#3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

　　#4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

　　三、事故发生和处理情况：

　　11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），操作任务：“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。

　　11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：201000475）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠（20xx年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（20xx年新员工）跟师傅周志忠学习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。

　　运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致qb#3、#4主变失电，#3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。

　　经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。

　　19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。

　　19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。

　　20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火，00时05分并网。00时17分 #3炉点火，02时08分并网。

　　四、原因分析：

　　1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#3、#4机组跳闸。

　　事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。

　　2、间接原因：

　　（1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。

　　（2）电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路，造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

　　（3）闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。

　　（4）备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。

　　3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格；安全监督管理不到位；安全生产责任制落实不到位；人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

　　五、暴露的问题：

　　1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

　　2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

　　3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”（即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护），新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。

　　4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的.危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。

　　5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照（受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。

　　六、防范措施：

　　1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

　　2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。

　　3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。（安监部）

　　4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。

　　5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。（安监部）。

　　6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。（人资部）

　　7、运行部立即将20xx年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。（运行部）

　　8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》（R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。（生产各部门）

　　9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。（运行部）

　　10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

　　11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。（安监部、运行部）

　　12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。（检修部）

　　13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理（运行部、检修部）

　　14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。（检修部）

　　七、事故定性及处理：

　　依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。

　　根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下：

　　厂长李纪元，负领导责任，考核20xx元。

　　生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。

　　相关人员：

　　1）值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训，培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。

　　2）运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管理责任，考核10000元。

　　3）监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核10000元。

　　5）当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。

　　6）运行部副主任（主持工作）黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考核5000元。

　　7）运行部副主任（主抓生产）陈学兵，负管理责任，考核5000元。

　　8）运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。

　　9）安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。

　　10）运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。

　　11）违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。

　　12）扣除运行三值全月奖金。

事故分析报告5

　　一、事故概况

　　12月2日上午8时20分左右，公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时，未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间，火星落入油漆桶，导致油漆桶起火。

　　二、事故原因分析

　　1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理，事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。

　　2.班长对电焊、气割要求管理不严，实施措施不严，工作粗心，导致施工现场作业人员工作粗心，安全总监孙波缺乏有效监督，是事故的间接原因。

　　三、事故责任划分

　　1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域，对事故负有直接责任。

　　2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督，并对事故的发生负有主要责任。

　　3.项目部对员工管理不严格，教育不够，施工未严格按照措施进行，现场管理不到位，安全意识薄弱，项目部负责教育管理不到位。

　　四、事故预防措施

　　1.电焊、气割作业前，必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。

　　2.施工现场必须配备足够且合格的.灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。

　　3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。

　　4.加强措施的研究和落实，提高安全意识和防范技能，杜绝事故发生。

　　五、事故经历和感受

　　在这起未遂事故发生后，可以想象，如果事故扩大并导致火灾，后果是无法想象的。火灾发生后，会产生大量有毒有害气体一氧化碳，给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此，必须严格按措施进行作业，严格现场管理，加强互保和联保，防止此类事故和现象的发生。

　　记者：XXX

　　20xx年XX月XX日

事故分析报告6

　　一、水上交通事故概况

　　20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与20xx年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。

　　其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与20xx年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

　　二、水上交通事故特点

　　（一）沿海货船事故多

　　辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。

　　（三）触损事故多

　　全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。

　　（四）事故发生时间相对集中

　　按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。

　　（五）等级以上的事故比率明显增加

　　今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

　　三、水上交通事故分布情况

　　（运输船）

　　四、事故原因分析

　　从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。

　　（一）主观原因

　　船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：

　　1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶

　　船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中t望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员t望疏忽，在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选择安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。

　　2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当

　　船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域情况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。

　　3、桥梁业主安全意识淡薄

　　随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

　　4、船公司没有正确履行管理责任

　　船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司管理不善密切相联。

　　（二）客观原因

　　航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在一定的因果关系。

　　五、安全管理建议和对策

　　针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定。具体建议如下：

　　（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练

　　船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:

　　1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。

　　2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

　　3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。

　　4、严格执法，加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。

　　（二）继续加强运砂船管理

　　今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的`17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区保持零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作:

　　1、船公司和船东在选择船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。

　　2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护能力。

　　3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特别是夜间，驾驶员首先应详细了解航道情况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。

　　4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。

　　5、要充分利用相关课题研究成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

　　（三）改善通航环境，提供优质服务

　　辖区航道复杂，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，建议如下：

　　1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。

　　2、各业主单位要提高安全意识，严格按照“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。

　　3、在目前情况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶提供咨询服务。

　　4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理，在重要时段要派人实施连续职守，同时，各单位要配置相关的宣传器材，加强对过往船舶的宣传和指挥。

　　5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一步维护好辖区的通航环境。

　　（四）严格船舶机械设备的检查和保养工作

　　航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。

　　（五）加大对船公司行业管理

　　目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，以帮助公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。

事故分析报告7

　　为了确保学生在校期间的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，特签订本安全责任书：

　　（一）、权利与义务：

　　1、学校应当对学生进行安全教育，采取相应措施，预防和消除学校存在的安全隐患。

　　2、学生家长作为学生的监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育和管理、保护工作。

　　3、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

　　（二）、事故与责任：

　　1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的`思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制；校长对全校安全负责，学校各部门负责人对本部门的安全负责。

　　2、学校要经常对学生进行安全法制教育，检查安全工作。

　　3、严禁教师体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。4、教师或工作人员在履行职责过程中，违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的，由教师或工作人员本人负责。

　　5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担一定的责任；由于学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承但一切责任。

　　6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔，与教师无关。（指已参加保险的学生）

　　7、学生在校期间（规定上学时间，课间、午休除外。），校方有责任保护其不受非法侵害。

　　8、来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。

　　9、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。

　　10、在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。

　　11、不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。

　　12、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。

　　13、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。

　　14、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、否则一旦出现意外，由学生自己负责。

　　15、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。

　　16、放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。

　　17、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。

　　18、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，由学生自己负责。

　　19、严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

　　20、不准学生骑自行车上学，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

　　21、学校应加强食品卫生安全教育，不准学生买其它食品食用，不食来历不明的食品，学生中餐由学校统一免费提供，学校供餐食品学生必须一次用完，不能带出学校或自由留取，若因违反造成的一切事故由学生方自己负责。

　　22、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

　　23、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿；触犯法律的，由公安部门依法处理。

　　此责任书自签之日生效至20xx年元月20日终止（由学校保存）。

　　校长（签）或盖章：

　　学生家长：

　　班主任：

　　学生姓名：

　　20xx年3月1日

事故分析报告8

　　调查时间：

　　20xx年XX月XX日星期X18：10

　　调查人员：

　　发展中心：

　　小王、小郑、小刘

　　XX公司安全部：刘小

　　调查内容：

　　XX车间工伤事故

　　事故发生时间：

　　事故发生地点：

　　当事人：

　　小郭、小申、小牛

　　负责人：

　　车间主任——小申

　　安全部负责人——刘X

　　事故处理：

　　事故发生当天早上5：30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

　　当事人对事故的描述：

　　小郭——与伤者搭档工作，并负责指挥天车

　　小牛——天车工

　　郭某的说法：

　　事故发生当时，小郭正与小申合作，准备将工件进炉。小郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

　　小牛的说法：

　　小郭平时干活比较老实，来的早干的多。小申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时郭已经将活干的差不多了。因此，小郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且小申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，小申也同意，她认为小申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒小申躲让。小申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

　　对事故的反思：

　　1、事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。

　　及时有效地保住了伤者的`手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

　　2、事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。——加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。

　　3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。——生产过程中的安全问题，不仅仅是可以

　　看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。

事故分析报告9

　　一、事故经过

　　20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

　　二、事故原因分析

　　1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

　　3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

　　三、吸取教训及整改措施

　　1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的'不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

　　2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

　　四、责任分析及考核

　　本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

　　1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;

　　2、成品作业负连带管理责任考核50元

事故分析报告10

　　20xx年8月12日上午船山供电分公司配电班在抢修过程中发生了一起高处作业意外坠落的人身重伤事故，事故发生后分公司高度重视，立即开展事故救援和伤员的救治，成立了事故调查组，开展事故调查，现将事故原因、事故经过、原因分析、防范措施报告如下：

　　1．事故发生时间：20xx年8月12日8时左右。

　　2．事故发生地点：船山区广德社区尚宁美景。

　　3．事故类别：人身事故。

　　4．事故性质：一般人身事故（一人重伤）。

　　8月11日22时17分，配网班值班电话接到用户打来的报修电话，称尚宁美景一个单元（该小区在搭接在10kv北冷线上用电）无电。接到报修电话后，抢修值班员梅星、澎湃立即到现场进行查看后，经检查后初步判断是零线烧断导致的断电，由于当时时间太晚已是深夜12点多了，无法查出具体的故障点，配网班决定明日组织人员再行处理。8月12日6时30分，由配网班王兵、梅星及技工贺勇刚组成了抢修小组到现场处理故障。到达现场后，由王兵任抢修工作负责人，向调度室挂号，对尚宁美景的变压器停电，进行故障查找。经过仔细的检查发现原冷冻厂大门口的电杆上的低压主干线零线被烧断。现有的低压供电线路的线径太小、为30m㎡，为及时恢复供电，抢修小组决定采取对零线临时绑接的处理方案。待高温天气过后更换线径较大的电缆。抢修工作开始后由贺勇刚上杆进行操作，梅星站在竹梯上传递抢修材料，王兵站在地面扶住竹梯和对作业人员进行监护。8时许，当梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高处向上递一根50m㎡单芯塑料绝缘导线时，身体失去重心，向后仰跌落至地面。梅星当即受伤，在场人员立即拨打120急救电话，送往遂宁市中心医院进行救治。

　　梅星，男，现年29岁，大专学历，20xx年12月到明星公司工作，现在船山供电分公司配网班任配网运行维护、检修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及气胸等症状，至今下肢无知觉。

　　1、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》（线路部分）7.1条“凡在坠落高度基准面2m及以上的高处进行的作业，都应视作高处作业”、7.2条“高处作业应先搭设脚手架、使用高考作业车、升降平台或采取其他防止坠落措施，方可进行”的规定，竹梯距地面3米高的工作，未使用保险带是造成此次事故的直接原因之一。

　　2、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》（线路部分）6.2.5条“上下传递物件应用绳索栓牢传递，禁止上下抛掷。”的规定，在传递单芯塑料绝缘导线给杆上作业人员时，未使用油绳，而是从竹梯上下传递材料，是造成此次事故的直接原因之二。

　　3、配电班职工王兵作为此次抢修的工作负责人（监护人），未尽到《电力安全工作规程》（线路部分）2.3.11.2中工作负责人（监护人）“督促、监护工作班成员遵守本规程、正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”的职责。明知梅星传递材料未使用绳索是违反安规的行为未及时制止，当梅星已经违规使用竹梯登高到2米高以上时，也未及时提醒梅星注意安全和使用安全带，是造成此次事故的直接原因之三。

　　4、分公司在职工业务技能和安全规程的培训力度不够，职工安全意识淡薄，甚至可以说是安全意识全无，工作责任心不强，工作作风不踏实，安全生产抱有侥幸心理，习惯性违章时有发生，是造成此次事故的间接原因之一。

　　5、分公司对迎峰度夏工作估计不足，应急抢修、抢险人员安排不合理、不全面，是造成此次事故的间接原因之二。

　　6、分公司对班组员工的考核力度不够，反“三违”工作力度不够，对于一般违章只进行了现场教育和指正，没有进严厉的考核，存在心慈手软的情况，人情化管理较重，员工在出现违章后，没有得到深刻的教训，导致在工作中反复出现违章行为，是导致事故的间接原因之三。

　　7、对班组存在的困难了解不充分，人员结构不合理，分析不到位，工作量较大，员工超负荷工作，疲劳工作是造成此次事故的又一间接原因。

　　8、抢修、抢险直接面对用户，没有为员工创造一个良好的外部工作环境。是造成此次事故的又一间接原因。

　　9、加强工作负责人及员工对《安规》的学习、培训和责任心的教育，特别是一线员工的培训和教育，督促他们严格遵守安规，严格遵守安全规章制度、技术规程和劳动纪律，对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全，并监督本规程的执行和现场安全措施的实施。

　　10、抢修工作负责人要认真组织召开班前、班后会。会前工作负责人必须了解有关的.安全事项，对即将抢修的现场进行实地查勘。班前会的内容重点在于交待抢修任务，明确人员分工，指定专职监护人；交待作业环境的情况，提醒员工作业应注意事项；做好危险点分析，对距地面2米以上的高处作业，必须采取有效的防坠落措施，传递材料时必须使用绳索。

　　11、规范迎峰度夏抢修、抢险现场的管理，无论情况有多紧急，必须坚持现场查勘制度，遵循“抢险不冒险“的原则，制定切实可行的抢险方案，同时要加强抢修现场的监督检查，严厉查处现场的“三违”行为，坚持用“三铁”反“三违”，严肃查处不执行安全措施的行为，不断提高安全生产管理水平。

　　12、在迎峰度夏期间，合理安排员工的工作时间，坚决防止员工疲劳、身体带病作业，注意员工的情绪变化，配备足够的劳动防护用品安全工器具和防暑降温药品。

　　13、注重人力资源与工作的合理匹配。在迎峰度夏，抢修抢险中，对于工作任务较重的班组，应及时掌握抢修工作动态，人员的工作状态等情况，从工作相对较轻的班组抽调人员进行支援，科学安排、合理调配，确保迎峰度夏工作期间员工的人身安全。

　　14、注重班组“每周安全日”活动开展的实效。严格执行公司《关于开展每周安全活动日的通知》（川明电办〔20xx〕104号）的要求，认真组织全体班组成员开展安全日活动。安全活动的内容应当满足安全生产的需要，一方面要学习规章制度，加强对公司的安全工作规程及各级人员的安全生产职责、安全生产奖惩办法、安全简报、安全会议内容、安全生产监控预警等的学习、探讨；另一方面要以事故案例为教材，分析近期生产中的不安全现象及设备存在的隐患，加强不安全行为的教育，制定相应的防范措施并落实。

事故分析报告11

　　20xx年xx月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人（37座外架班）发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。

　　在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡（注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重）。事故中有两幢活动板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车（一辆）等也被烧掉，约计经济损失三十多万。

　　初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。

　　1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。

　　2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。

　　3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的.大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。

　　4、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

　　5、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。

　　6、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。

　　7、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。

　　8、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。

　　9、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。

事故分析报告12

　　一、工伤事故调查报告

　　1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

　　2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

　　3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

　　4、如特殊情景需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

　　二、工伤事故调查和分析

　　1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

　　2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力进取协助调查。

　　3、凡调查涉及到的`单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，供给有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

　　4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

　　5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的提议。

　　6、写出事故调查报告。

　　三、工伤事故处理和结案归档

　　1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

　　2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料，向有关部门报告。

　　3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

　　4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

事故分析报告13

××：

　　一、事故发生单位概况

　　企业详细名称：ABC有限公司

　　地址：××市××区××路×号

　　经济类型：×××行业分类：参考GB/T4754-20××

　　隶属关系：直接主管部门：

　　组织机构代码：××××××-×法定代表人：××

　　从业人员总数：××人企业规模：××

　　联系人：××联系电话：××××××

　　二、事故概况

　　事故地点：ABC有限公司××厂房××生产线××机械

　　事故发生时间：20××年×月××日××时××分

　　事故类别：×××

　　事故严重级别：一般事故

　　事故损失工作日总数：××天

　　事故原因：××××××

　　三、人员伤亡情况：死亡人、重伤×人、轻伤人

　　××男/女××高中合同××××××年××

　　伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

　　××××日身体某部分受伤情况籍贯

　　四、本次事故经济损失(万元)：××万元

　　(1)直接经济损失(万元)：××万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

　　②善后处理费用：包括处理事故的.事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　(2)间接经济损失(万元)：××万元

　　①停产、减产损失的价值：

　　②工作损失价值：

　　③源损失价值：

　　④治理环境污染的费用：

　　⑤补充新员工的培训费用：

　　⑥其他损失费用：

　　五、事故详细经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

　　(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

　　(2)事故发生的具体时间、地点;

　　(3)事故现场状况及事故现场保护情况;

　　(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。

　　××

　　20××年×月××日

事故分析报告14

　　（一）事故原因调查报告。

　　经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　（二）事故性质调查报告。

　　经调查认定，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

　　1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

　　通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

　　（1）通号集团的问题。

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。

　　（2）通号设计院的问题。

　　一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

　　二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

　　三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

　　（3）通号设计院列控所的问题。

　　一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备）。

　　二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

　　三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

　　（1）铁道部的问题。

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的.技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

　　58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

　　（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

　　一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。

　　二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

　　三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

　　（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

　　一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

　　二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

　　三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。

　　（4）科学技术司的问题。

　　一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

　　二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

　　三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

　　3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

　　（1）上海铁路局的问题。

　　上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

　　（2）车务系统的问题。

　　一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

　　二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

　　三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

　　四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

　　（3）电务系统的问题。

　　一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

　　二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

　　三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

　　（4）工务系统的问题。

　　温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

事故分析报告15

　　一、事故经过

　　6月8日午时2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边仅有5mm的间隙。

　　钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。午时14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

　　随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的`间隙不好确定。

　　王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情景，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院提议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院提议转北京积水潭医院，立刻送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析：

　　6月8日午时2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情景。还原现场情景同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情景确定不准，没有充分研究到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的职责。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，经过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。