护士资格考试内科护理学考点分析
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它不仅是临床医学各科的基础，而且与它们存在着密切的联系。
慢性心衰简介
1.病因和发病机制
(1) 基本病因： ① 原发性心肌损害(心肌收缩力减弱)，常见冠心病、心肌炎、心肌病、糖尿病等。② 心脏负荷过重，常见高血压病、主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压等引起的后负荷过重;心脏瓣膜关闭不全、室间膈缺损等引起的前负荷过重。
(2) 诱因： 感染是最重要的诱因，特别是呼吸道感染。心律失常尤其是心房颤动、过度劳累和情绪激动、血容量增加、治疗和用药不当等也常诱发心衰。
(3) 发病机制： 心力衰竭早期机体通过代偿机制，使心排血量维持正常。另外，一些神经激素、体液因子，导致心肌损害和心室重塑，形成恶性循环，从而出现心力衰竭。
2. 临床表现
(1) 左心衰竭： 主要是由肺循环淤血及心排血量降低所引起的症状。① 心源性呼吸困难，劳力性呼吸困难出现最早，夜间阵发性呼吸困难最典型，严重时发生急性肺水肿，晚期表现端坐呼吸。② 咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽、咳痰常发生在夜间。③ 心排出量减低引起心悸、疲乏、头昏和少尿，严重时可出现精神症状。④ 体检，主要有心率增快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，以及双肺底湿音等。
(2) 右心衰竭： 主要是由体循环淤血所引起的表现。① 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状是最常见的表现，还可有少尿、肝区胀痛等症状。② 体检，颈静脉充盈或怒张是主要体征，肝颈静脉反流征阳性具有特征性，还可出现肝大、心源性水肿等。
(3) 全心衰竭： 同时出现左、右心衰的表现。当出现右心衰后，肺循环淤血症状有所减轻。
(4) 心功能分级： Ⅰ级，病人活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;Ⅱ级，病人体力活动稍受限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;Ⅲ级，病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状;Ⅳ级，病人不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
3. 治疗要点治疗目的是提高运动耐量，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。包括： ① 治疗病因，去除诱因。② 一般治疗，包括控制体力活动，避免精神刺激;减少钠盐的摄入。③ 药物治疗，利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，能减轻心脏的容量负荷、减轻水肿。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，除扩张血管、减轻淤血外，重要的是降低病人神经体液因子的不利影响，保护心功能。正性肌力药，主要是增强心肌收缩力、增加心排血量。β受体阻滞剂，可对抗交感神经的作用而提高病人的运动耐量。
急性心衰简介
急性心衰是指急性心脏病变引起的心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。以急性左心衰最常见，多表现为急性肺水肿。
1. 病因见于急性广泛心肌梗死、高血压急症等。严重心律失常、静脉输液过多过快等为常见诱因。
2. 临床表现
① 严重的呼吸困难，伴极度烦躁不安、窒息感、大汗淋漓。② 频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫痰。③ 两肺满布湿性音和哮鸣音，心前区舒张期奔马律，严重者出现心源性休克。
3. 处理
① 高流量吸氧。② 镇静，皮下或肌内注射哌替啶，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。③ 减少静脉回流，取两腿下垂坐位或半坐位。④ 利尿，给予作用快而强的利尿剂静脉注射。⑤ 血管扩张剂，静脉滴注硝普钠、酚妥拉明或舌下含化硝酸酯制剂，以降低肺静脉压。⑥ 强心药，静脉注射快速作用的洋地黄类制剂。⑦ 氨茶碱，减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。⑧ 糖皮质激素。⑨ 治疗原发疾病和去除诱发因素。
心力衰竭病人的护理
1. 一般护理
① 休息与活动： 休息可减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激，减轻心脏负荷。应根据心功能状况安排休息与活动： 心功能Ⅰ级，可进行一般的体力活动，避免剧烈运动和重体力劳动;心功能Ⅱ级，稍事轻微活动，增加午睡时间，强调下午休息;心功能Ⅲ级，严格限制活动量，以卧床休息为宜;心功能Ⅳ级，严格卧床休息，病人采取坐位或半卧位。病情好转后，逐渐增加活动量，以防止长期卧床导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤及消化功能减退等不良反应。活动中如有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应立即停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
② 饮食护理： 应给予低热量、低盐、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、富含维生素C、适量纤维素的食物。少食多餐、避免刺激性食物、戒烟限酒。应用排钾利尿剂时，应适量补充含钾丰富的食物并适当放宽对盐的限制。病情好转后适当增加热量摄入。
③ 保持大便通畅： 应多吃富含纤维素的蔬菜和水果;进行腹部按摩;指导病人在床上使用便盆或在床边使用便椅排便;病情许可时让病人适当增加活动量;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水饮服或遵医嘱应用缓泻剂;必要时给予开塞露塞肛、低压灌肠或人工取便。
④ 合理吸氧： 通常以2~4L/min的氧流量吸入。但肺心病心衰应给1~2L/min的氧流量持续吸入;急性左心衰竭应给6~8L/min的氧流量，经25%~70%的乙醇湿化吸入;病情特别严重者加压吸氧。
2. 心理护理主要措施是增强安全感，减少不良刺激。
3. 病情观察
① 注意心力衰竭早期征象及严重表现。
② 观察出入液量及体重变化。
③ 观察并发症及洋地黄中毒表现。
④ 定时监测血清电解质及酸碱平衡情况。
4. 并发症的护理心功能改善后，鼓励病人尽早活动，增加肺活量，注意保暖，保持气道通畅，防止呼吸道感染;长期卧床病人应协助做下肢被动运动或用温水浸泡下肢、局部按摩，防止下肢静脉血栓形成;应警惕心腔内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动脉栓塞。
5. 用药护理
(1) 洋地黄类药物：
① 严格按时、按医嘱给药。
② 老年人、心肌缺血、缺氧、肝肾衰竭、低血钾、高血钙时尤其应注意观察洋地黄中毒症状。
③ 使用毛花苷C或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静脉注射。
④ 用药后注意观察疗效，如出现心率减慢、呼吸困难减轻、肝缩小、尿量增加、水肿减退、体重下降、食欲增加等心衰改善的表现，表示洋地黄治疗有效。
⑤ 每次给药前应询问病人有无胃肠道和神经系统症状及心律变化，若出现食欲下降、恶心、呕吐，各种心律失常(特别是室早二联律)，头痛、头晕、视物模糊和黄绿视等，应考虑为洋地黄中毒。
⑥ 发现洋地黄中毒应遵医嘱立即停用洋地黄及排钾利尿剂，出现低钾、低镁血症可予静脉补充钾盐和镁盐，出现快速性心律失常首选苯妥英或利多卡因，出现心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。
(2) 利尿剂： 准确记录24小时出入液量，测量体重变化;观察药物副作用;除非紧急情况，一般利尿剂的应用时间宜选择在早晨或日间，避免夜间用药后排尿过频而影响病人的休息。
(3) 血管扩张剂： 密切观察血压及心率变化，随时调整静脉滴入的'速度和剂量，当血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/分时应及时停药，并与医师联系;告知病人在用药过程中，起床动作宜缓慢，以防发生体位性低血压;使用血管紧张素转换酶抑制剂应注意咳嗽、间质性肺炎、体位性低血压、蛋白尿等副作用;硝普钠静滴时应用避光纸包裹。
6. 健康教育
① 避免感冒，合理饮食，合理安排活动与休息。
② 育龄妇女应避孕或在医师的指导下控制妊娠与分娩。
③ 严格遵医嘱服药。
④ 指导病人加强病情监测。
⑤ 定期门诊随访，出现频繁咳嗽、气急、咳粉红 色泡沫痰时应及时就医。⑥ 积极治疗原有心脏疾病。
风湿性关节炎
风湿性关节炎的症状
风湿性关节炎起病急骤，主要表现为游走性的多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、肘、髋等大关节，主要表现为关节局部有明显的红、肿、热、痛及触痛，疼痛无定处，呈游走性，即原来侵袭的关节症状减轻后，其他关节又开始出现症状，此起彼伏，反复发作。症状固定在一个关节的时间约1272小时，持续时间最多不超过3周。同时，关节疼痛的部位有时还可伴有皮肤环形红斑或皮下结节。病程短，愈后关节无功能障碍或畸形。
风湿性关节炎的治疗方法
患者在发病初期有发热和明显的关节肿痛，应强调卧床休息，加强营养，补充足够的液体和多种维生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠时间。
阿司匹林对风湿性关节炎有迅速而神奇的疗效，剂量每次0.9一1.2克，每日3次，饭后服。为了减少药物对胃的刺激，可将药片咬碎后咽下。疗程46周。服药过程中要定期查凝血酶元时间及转氨酶，有出血倾向可加用维生素K.不能耐受阿司匹林者可选用扶他林，2550毫克，每日3次，或萘普生，0.375克，每日2次，或其它非激素类抗炎药。
为了清除链球菌感染的影响，发病初期主张并用青霉素80万单位，肌注，每日23次，疗程1014天。对青霉素过敏者，可改用红霉素或乙酰螺旋霉素。
皮质激素不是治疗风湿性关节炎的必要药物。只有在关节炎患者伴有心脏炎的证据时，才考虑使用。
风湿性关节炎患者的食疗
风湿性关节炎患者多喝汤是有好处的。
喝汤一则可以促进食物的消化;二则在汤中加入某些促进风湿性关节炎康复的药物，如意苡仁、木瓜、杜仲、五加皮等，有利于病情的好转;其三，患者在家中自己煲汤饮用，经济实用。做汤的方法一般有如下几种：
(1)辣椒瘦肉汤：100克瘦猪肉，辣椒根90克，共煮汤，调味后服食。每日1次，连服710日。适用于风寒湿痹。
(2)木瓜汤：适用于风湿性关节炎患者关节肿胀、筋骨疼痛者。4个木瓜，蒸熟去皮，研烂如泥，白蜜1千克炼净。将两物调匀，放入净瓷器内盛之。每日晨起用开水冲调12匙饮用。
(3)猪脚伸筋汤：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60克，用纱布包好，与猪脚12只一起放入锅内，文火炬烂，去渣，不放盐。喝汤吃肉，分两餐食用。
(4)牛筋汤：将50克牛筋，续断、杜仲各15克，鸡血藤50克水煎，食筋饮汤。主要用于风湿性关节炎患者筋骨酸软无力者。
(5)白木耳桂圆汤：先将200克白木耳浸透洗净去蒂，煮沸后文火煮至半酥，入100克桂圆肉，再共煮至白木耳烂、桂圆肉出味为度。每日早上两匙烧热服用。用于风湿性关节炎寒热错杂者。
慢性肺源性心脏病的病因学
(一)支气管-肺疾病 分为两类：①阻塞性疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘和支气管扩张等所谓慢性阻塞性肺气肿现称慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)。②限制性疾病，如弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、接触有毒气体(如氯、二氧化碳、氧化亚氮等)、胸部放射治疗等致广泛性肺纤维化变化、结节病、硬皮病、播散性红斑狼疮、皮肌炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。
(二)影响呼吸活动的疾病 脊柱后侧弯和其他胸廓畸形、胸廓改形术后、胸膜纤维化、神经肌肉疾患(如脊髓灰质炎、肌营养不良等)、过度肥胖伴肺泡通气障碍等。肺血管可能弯曲或扭转。
另慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因。
慢性肺源性心脏病的病理改变
慢性缺氧血性肺原性心脏病主要病理如下：
(一)支气管病变 支气管粘膜炎变、增厚、粘液腺增生、分泌亢进，腺泡扩张伴大量分泌物，支气管腔内炎症渗出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，支气管纤毛上皮遭受不同程度损害，涉及纤毛上皮净化功能。病变向下波及细支气管，可出现平滑肌肥厚，使管腔狭窄而不规则;又加上管壁痉挛、软骨破坏、呼吸气时管腔容易闭陷等改变，使细支气管不完全或完全阻塞。
(二)肺泡病变 由于支气管发生上述病变，使排气管受阻肺泡内残气量增多，压力增高，肺泡过渡膨胀，使泡壁在弹力纤维受损基础上被动扩张，泡壁断裂，使几个小泡融合成一个大泡而形成肺气肿。
(三)肺血管病变 慢性阻塞性肺病常反复发作支气管周围炎及肺炎，炎症波及支气管动脉和附近肺动脉分支，使支气管动脉呈不同程度增厚，出现肺细动脉肌化，中膜肌肥厚，Ⅰ及Ⅱ型胶原面积增多，肺小动脉内膜纤维性增厚。此外可有非特异性肺血管炎，肺血管内血栓形成等。约30%患者中出现扩张的交通支，可产生动-静脉分流。
(四)心脏病变 右心室肥大、室壁增厚、心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大和萎缩等改变，间质水肿，灶型坏死，坏死灶后为纤维组织所替代。部分患者可合并冠状动脉粥样硬化性病变。
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