新型农村合作医疗管理制度

时间：2021-11-29 11:21:44 新型农村合作医疗管理制度我要投稿

新型农村合作医疗管理制度

　　一、什么是管理制度

　　管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

　　二、管理制度的主要特征

　　1、权威性

　　管理制度由具有权威的管理部门制定，在其适用范围内具有强制约束力，一旦形成，不得随意修改和违犯；

　　2、完整性

　　一个组织的管理制度，必须包含所有执行事项，不能有所遗漏，如发现或新的执行事项产生，应相应的制定管理制度，确保所有事项“有法可依”；

　　3、排它性

　　某种管理原则或管理方法一旦形成制度，与之相抵触的其他做法均不能实行；特定范围内的普遍适用性。各种管理制度都有自己特定的适用范围，在这个范围内，所有同类事情，均需按此制度办理；

　　4、可执行性

　　组织所设置的管理制度，必须是可执行的，不能偏离组织本身事务，成为一纸空文；

　　5、相对稳定性

　　管理制度一旦制定，在一般时间内不能轻易变更，否则无法保证其权威性。这种稳定性是相对的，当现行制度不符合变化了的实际情况时，又需要及时修订。

　　6、社会属性

　　因而，社会主义的管理制度总是为维护全体劳动者的利益而制定的。

　　7、公平公正性

　　管理制度在组织力对每一个角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。

　　三、新型农村合作医疗管理制度（精选6篇）

　　管理制度是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。以下是小编为大家收集的新型农村合作医疗管理制度（精选6篇），希望对大家有所帮助。

　　新型农村合作医疗管理制度1

　　第一章总则

　　第一条为了减轻农民医疗负担，提高农民抵御重大疾病风险能力，使农民病有所医，依据庆阳市人民政府〔20XX〕第4号令文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。

　　第三条户籍在本县的农民，以户为单位参加新农合。

　　第四条新农合基金以县为单位进行筹集、管理和使用。

　　第五条县卫生计生局负责全县新农合工作，县新型农村合作医疗监督管理局负责办理具体业务，县财政、民政、审计、发改、监察等部门按照职能分工，负责新农合相关工作。

　　第二章基金统筹

　　第六条新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

　　第七条新农合基金筹集标准和分担比例由市人民政府公布，并根据政府财力状况相应调整。

　　第八条农民申请参加新型农村合作医疗（以下简称参合），凭户口簿向所在乡镇政府登记缴费，乡镇政府向参合农民出具由省财政厅统一监制的专用凭证。

　　参合农民个人缴费由各乡镇按周汇总上解到县新农合基金专户。

　　第九条农民参合资金应当于每年12月底前缴纳完毕，次年享受新农合医疗费用补偿。

　　第十条特困供养人员、农村低保一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助，农村低保对象中其他类别保障对象的个人缴费部分给予定额资助，资助参合费用由县民政部门代缴；两女结扎户、独生子女领证户参合费，由县卫生计生部门从计划生育社会抚养费中全额代缴。

　　第十一条鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参合费用。

　　当年出生的新生儿未缴纳个人参合费用的，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。

　　第十二条政府财政补助资金应当在每年12月底前由县财政局拨付到县新农合基金专户，按照实际参合人数决算。

　　第三章基金使用范围

　　第十三条新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险统筹基金和风险基金：

　　（一）住院统筹基金用于参合农民普通住院、单病种付费、重大疾病等补偿；

　　（二）门诊统筹基金用于参合农民大额门诊慢特疾病以及普通门诊费用补偿；

　　（三）大病保险统筹基金用于为参合农民缴纳大病保险保费；

　　（四）风险基金用于防范新农合运行中基金支出风险，从筹集基金中提取，由市财政新农合专户集中管理，风险基金规模应当保持在县年度基金总额的10%。县新型农村合作医疗监督管理局可以根据当年报销补偿情况申请使用风险基金，使用后应在次年补齐。

　　第十四条农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治、新生儿26种遗传代谢病筛查、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查等公共卫生项目，应当先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按照新农合规定给予补偿，合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。

　　免费治疗项目，不得纳入新农合基金补偿范围。

　　第十五条新农合基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必需的药品费、手术费等，不得用于自购药品费、伙食费、取暖费以及其他与治疗无关的费用。

　　第十六条有下列情形之一的，新农合基金不予补偿：

　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（二）斗殴、酗酒、吸毒等违法行为所致伤病的；

　　（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

　　（四）工伤明确由他方负责的；

　　（五）有关规定不予补偿的其他情形。

　　第四章补偿标准和模式

　　第十七条新农合补偿实行住院统筹、门诊统筹和大病保险的补偿模式。

　　第十八条参合农民住院费用按照下列标准补偿：

　　（一）在乡（镇）级定点医疗机构住院的，起付线为150元，封顶线为15000元，按照医疗费用的85%予以补偿；

　　（二）在县级定点医疗机构住院的，起付线为400元，封顶线为30000元，按照医疗费用的80%予以补偿；

　　（三）在市级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，封顶线为50000元，按照医疗费用的70%予以补偿；

　　（四）在省级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，封顶线为60000元，按照医疗费用的55%予以补偿。

　　参合农民年度累计补偿金额不超过10万元。

　　第十九条特困供养人员，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

　　贫困人口和农村妇女宫颈癌、乳腺癌患者的新农合住院费用报销比例提高5%，大病保险起付线由5000元降至3000元。

　　第二十条《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》规定的50种重大疾病，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，不计入参合患者当年新农合住院封顶线。克山病住院费用参照重大疾病标准进行补偿。

　　第二十一条普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室就诊，参合农民每年度普通门诊人均补偿额为100元，补偿额度以户封顶，年度不结转。

　　普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、30元，实行现场补偿。

　　第二十二条参合农民慢特疾病的大额门诊费用按照下列标准补偿：

　　（一）尿毒症透析治疗（终末期肾病）实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为60000元；

　　（二）再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为20000元；

　　（三）18周岁及以下儿童苯丙酮尿症实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为14000元；

　　（四）高血压（Ⅱ级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症、银屑病等慢性疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为3000元；

　　（五）大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、克山病、包虫病等地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，按照剩余费用的70%进行补偿，补偿封顶线为2000元。

　　参合农民大额门诊慢特疾病申请鉴定建档后进行补偿。

　　第二十三条参合农民在定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

　　第二十四条参合农民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高20%，起付线降低30%。

　　县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。

　　第二十五条参合农民医疗费用报销按照新农合补偿、大病保险报销、民政医疗救助、其它救助的次序进行。

　　参合农民住院费用按照规定补偿后，剩余费用超过大病保险起付线的，可以享受大病保险补助；补助后仍有较大剩余费用的可以向民政部门申请医疗救助,总补偿金额不得超过封顶线和患者实际医疗费用。

　　第二十六条新农合分级诊疗病种实行单病种费用管理。

　　第二十七条县统筹基金累计结余达到25%以上的年份，可以拟定再次补偿方案报市卫计委同意后，对当年住院费用在相关政策补偿后剩余费用较大的参合农民进行二次补偿。

　　第五章就医和结算

　　第二十八条参合农民在省定医疗机构因新农合重大疾病就医或者在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，持“新农合一卡通”、身份证、户口簿等，在医疗机构报销窗口缴纳自付费用部分，补偿部分由医疗机构垫付。

　　第二十九条参合农民外出务工或由于其他原因外出期间患病住院的，应当在当地选择公立医疗机构就医，住院治疗的应在住院之日起5日内告知参合县新型农村合作医疗监督管理局，出院后20日内在参合所在地乡镇卫生院进行医疗费用审核报销，并提供流动人口证明资料。

　　第三十条参合农民当年发生的医疗费用，应当在12月25日前审核报销；12月25日后发生的医疗费用，纳入次年报销。

　　第三十一条参合农民报销住院费用，应当提供出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、“新农合一卡通”、身份证、户口簿等。

　　报销普通门诊费用应当提供“新农合一卡通”、身份证。

　　报销慢特疾病大额门诊费用应当提供“新农合一卡通”、户口簿、身份证、公立医疗机构发票。

　　第三十二条参合农民户口迁出正宁县的，当年住院医疗费用原在正宁享受，报销费用时在提供正常资料的同时，提供迁出原户和迁入新户户口本原件及复印件。

　　第三十三条县新型农村合作医疗监督管理局受理定点医疗机构送审的结算材料后，应当在5个工作日内审核完毕，县财政局在收到拨付补偿款报告的7个工作日内拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。

　　第六章定点医疗机构

　　第三十四条新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选择，县、乡（镇）、村级新农合定点医疗机构由县新型农村合作医疗监督管理局确定，并报县卫计局和市卫生计生委员会备案。

　　定点医疗机构由确定机关挂牌。

　　第三十五条定点医疗机构应当设立专门科室，配备专职人员，负责参合农民门诊、住院费用审核结算，统计上报有关信息。

　　第三十六条定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度，并按月报送县新型农村合作医疗监督管理局复核。

　　第三十七条定点医疗机构应当严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》和《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》，使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目需告知患者或其家属并签字同意，县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过10%、5%。

　　第三十八条定点医疗机构应当执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

　　第三十九条定点医疗机构应当使用统一印制的新农合专用复式处方，用药、治疗、检查项目应与病情和病历相符。

　　第四十条定点医疗机构实行计算机网络管理，新农合结算窗口和定点医疗机构收费窗口应当设在同一地点，做到随出随报。

　　第四十一条县新型农村合作医疗监督管理局与定点医疗机构每年签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

　　第七章监督检查

　　第四十二条新农合基金实行财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。

　　新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。

　　第四十三条县政府及其新农合工作领导小组要加强对新农合工作的领导，县卫计局应当加强对县新型农村合作医疗监督管理局的业务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。

　　第四十四条县新型农村合作医疗监督管理局应当严格执行新农合基金财务制度、会计制度和审计制度，定期公布基金账目、参合农民医疗费用补偿名单和补偿数额。

　　第四十五条县财政、审计部门应当落实对新农合基金的财务监管和专项审计工作。

　　县上成立由卫计、财政、审计、发改、监察等部门专业人员和参合农民代表组成的新农合监督委员会，邀请人大代表、政协委员和新闻媒体参加，对新农合工作实施监督，维护新农合制度的公开、公平和公正。

　　第四十六条对在新农合基金筹集、使用、补偿和医疗服务中的违法违规行为，由监察部门和有关行政部门依法追究行政纪律责任或者法律责任。

　　第四十七条参合农民涂改、转借、提供虚假医疗费用票据及相关证件的，新农合基金不予报销；已经报销并拒不退回补偿费用的，由县新型农村合作医疗监督管理局衔接公安部门追回补偿费用，并根据有关政策规定和法律法规严肃处理。

　　第八章附则

　　第四十八条本办法自公布之日起施行，有效期为五年，期间市上有新调整或补充的新农合政策规定，相关条款按新规规定执行。正宁县人民政府办公室2008年6月23日印发的《正宁县新型农村合作医疗实施细则》同时废止。

　　新型农村合作医疗管理制度2

　　第一章总则

　　第一条根据省州有关文件精神，为切实加强我县农村卫生工作，继续巩固和完善新型农村合作医疗制度，结合我县实际，特制定本方案。

　　第二条建立和完善新型农村合作医疗制度，做好农民基本医疗保障工作，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想、认真贯彻落实科学发展观的具体体现，对减轻农民医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫和提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面建设小康社会具有重要意义。

　　第三条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第二章基金的筹集

　　第四条新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

　　第五条个人缴费。根据省、州的相关要求，20XX年我县农民个人缴纳的费用为每人每年120元。

　　第六条政府补助。20XX年中央和省级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助410元。

　　第七条筹资方式：

　　（一）个人缴费部分，由乡镇人民政府组织，卫生局配合协调，村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县新型农村合作医疗基金账户。

　　（二）农村低保户、农村独生子女的父母、年龄不满18周岁的农村独生子女和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇、持有《中华人民共和国第二代残疾证》的农村残疾人参加新型农村合作医疗个人交纳的120元根据相关政策由相应部门予以补助。农村五保户参加新型农村合作医疗个人交纳的120元由民政全额补助。

　　（四）民政、残联和计划生育的补助资金实行收支两条线的管理办法，即筹资时先按户筹集，再由民政、残联和计划生育等部门补助到个人。

　　第三章基金的管理与使用

　　第八条新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县合管办进行管理，在县农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全《鹤庆县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

　　第九条严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。

　　第十条基金分配：

　　（一）为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊减免”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取5%，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额累计达到当年筹资总额的10%后不再提取。新型农村合作医疗风险基金用于抵御基金出现风险。

　　（二）新农合大病保险执行州级统筹，按参合群众人均25元统一上缴大病保险州级财政专户。

　　第四章补偿办法

　　第十一条新型农村合作医疗基金遵循以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有结余的原则。

　　第十二条门诊减免。20XX年执行门诊总额预付制，门诊减免仅限于乡镇、村两级定点医疗机构中减免。门诊不设起付线，乡镇、村两级定点医疗机构在政策范围内的门诊医疗费用扣除一般诊疗费后剩余部分按50%的比例进行减免，门诊减免支付封顶线为每人每年累计400元。

　　将云鹤镇社区卫生服务中心（即县中医医院）和鹤庆县计生服务站门诊纳入新型农村合作医疗门诊减免范围，执行一般诊疗费，报销比例与乡镇定点医疗机构一致。

　　将黄坪镇石洞村委会村民到宾川县鸡足山镇卫生院和大坝子村卫生所门诊就诊的医疗费用，按我县相应门诊补偿比例给予报销，报销工作由黄坪镇合管办负责。

　　为支持中医药事业发展，将县级公立医疗机构门诊中草药处方纳入新农合报销范围，报销比例50%。

　　将参合农村居民在大理州强制隔离戒毒所戒毒康复治疗的一年门诊基本医疗费用按一次住院审核报销，其起付线为96元，报销比例为80%，年报销封顶线为500元。

　　将下述5种特殊病和17种慢性病病种列入门诊报销范畴。患以下特殊病或慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，经二级以上公立医疗机构住院诊断鉴定且第一诊断为该特殊病或慢性病病种（精神病患者需经大理州第二人民医院或大理州民政精神病医院鉴定，可门诊鉴定），持特、慢病审批表附出院诊断证明，特、慢病检查报告单到所属乡合管办审批，自审批日起其年内发生的门诊总费用按县级一次住院审核报销（精神病不设门槛费）。按照省卫生计生委相关文件要求，精神病慢性病患者门诊不设起付线，实行年度内2000元定额实报实销，超过2000元以上的部分由患者自负。5种特殊病年门诊报销封顶线为4万元，其他16种慢性病年门诊报销封顶线为5000元。同时办理了精神病和其他慢性病的患者可任选其中一种慢性病报销政策。

　　特殊病、慢性病病种和范围：

　　特殊病病种和范围为：

　　1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）；

　　2、慢性肾功能衰竭；

　　3、器官移植后抗排异治疗；

　　4、系统性红斑狼疮；

　　5、再生障碍性贫血；

　　6、血小板减少性紫癜。

　　慢性病病种为：

　　1、精神病；

　　2、癫痫；

　　3、帕金森氏病（震颤麻痹）；

　　4、冠心病；

　　5、支气管扩张（含支气管哮喘）；

　　6、肺心病；

　　7、慢性心力衰竭；

　　8、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）；

　　9、糖尿病；

　　10、肝硬化；

　　11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°；

　　12、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）；

　　13、需要临床治疗的结核病；

　　14、慢性活动性肝炎；

　　15、高血压（达到高血病二期、三期诊断标准）；

　　16、类风湿关节炎；

　　17、甲状腺机能亢进（减退）、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。

　　第十三条住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶线补偿的管理办法。20XX年住院补偿封顶线为每人每年累计20万元。

　　在县内乡镇定点医疗机构住院起付线为200元，新农合政策范围内报销比例为85%。

　　在县级定点医疗机构住院起付线为400元，新农合政策范围内报销比例为80%。

　　在州市级定点医疗机构住院起付线为600元，新农合政策范围内报销比例55%。

　　在省级定点医疗机构住院起付线为1000元，新农合政策范围内报销比例50%。

　　列入大理州州级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按州级新农合定点规定给予报销；列入云南省省级新农合定点的民营医疗机构，其起付线、补偿比例按省级新农合定点规定给予报销。

　　未列入云南省省级、大理州州级和我县定点的民营医疗机构（需在当地列为新农合定点医疗机构），其住院起付线为1000元、补偿比例30%，大病医疗保险不予报销，非当地定点的民营医疗机构住院费用不予报销。

　　在外地省级公立医院（5300005099）住院按省级起付线和补偿比例执行。在外地州、县、乡镇级医疗机构（非营利性）住院，因无法与医疗机构执行协议管理，补偿起付线及补偿比例按辖区内医疗机构相应级别提高一个级别报销执行。

　　我县参合农民在大理州精神病医院（大理州第二人民医院）、大理州民政精神病医院、外地精神病医院（5329323097）住院，其起付线按州级定点医疗机构执行，住院减免比例按85%报销；参合农民在大理州中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%；参合农民在鹤庆县中医医院住院治疗的，报销比例在县级基础上提高5%；参合患者在大理卫校门诊部住院治疗按乡镇级住院报销；因大理华山眼科医院（5329004014）被列入了全州“光明工程”定点救治医院，为切实减轻患者负担，该院虽属州级定点医院，但患者在该院住院（列入“光明工程”的31个病种）报销时按县级医院报销政策执行。

　　每年一次的免费精神病治疗和麻风病参合患者治疗费用报销标准按大卫发〔20XX〕105号文件执行。免费治疗定额包干的患者，其住院天数低于规定天数一半时，按实有天数进行计费，超过一半时，按定额包干费用计费。

　　年内因不同疾病多次住院治疗的，根据医疗机构级别分别计算起付线；年内因患同一种疾病连续转院治疗的患者，只计算其中最高级别医院的一次起付线。

　　低保户、五保户、残疾人等弱势群体住院治疗凭相应有效证件取消起付线。

　　在20XX年新农合保障年度内出生的新生儿（婴儿）凭户口簿随参合父母自动纳入新农合制度，不必补交参合费用，其因病发生的住院医疗费用补偿与其母亲或父亲合并计算（但正常住院分娩期间婴儿发生费用不予补偿），次年按规定程序缴纳参合费用。

　　为提高农村居民重大疾病保障水平，将省级制定的22种重大疾病实施单病种付费。在包干费用标准内按70%的比例报销。尿毒症、重性精神病在包干费用标准内按90%的比例报销。

　　（一）包干费用标准

　　（1）省级定点医院包干费用标准：儿童先天性心脏病0-14岁、儿童白血病0-14岁、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症0-6岁8种按鹤卫发〔20XX〕9号执行；尿毒症、重性精神病在包干费用标准按云卫发〔20XX〕22号、大卫发〔20XX〕105号执行；急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种按大卫发〔20XX〕9号执行。

　　（2）州级定点医院包干费用标准：同省级。

　　（3）县级定点医院包干费用标准：以省级定点医院包干费用标准为基数，在省级定点医院包干费用标准基础上下调10%。

　　（二）定点救治医院

　　（1）省级定点救治医院：按鹤卫发〔20XX〕56号、云卫发〔20XX〕713号、鹤卫发〔20XX〕150号、鹤卫发〔20XX〕6号、鹤卫发〔20XX〕9号文件执行。

　　（2）州级和县级定点救治医院：按鹤卫发〔20XX〕6号、鹤卫发〔20XX〕9号文件执行。

　　第十四条认真做好农村孕产妇住院分娩补助资金与新农合资金统筹使用。对参加新农合的农村孕产妇，在州级及以上新农合定点医院分娩时，除享受农村孕产妇住院分娩补助外，按相应级别新农合住院政策给予补助，起付线在同级别医院起付基础上提高400元；在县级定点医疗机构分娩的剖宫产每例定额补助2350元，顺产（含手术助产）每例定额补助1700元；在乡级定点医疗机构分娩的剖宫产每例定额补助1800元，顺产（含手术助产）每例定额补助800元。

　　参合农村危急孕产妇（二次剖宫产、产科合并症及发生危重孕产妇抢救）住院分娩产生的费用，新农合基金按相应级别医疗机构普通住院补偿比例报销，不受定额包干付费用政策限制。

　　做好新农合补偿与公共卫生项目及相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或者经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按新农合规定补偿，不得以新农合补偿代替财政专项补助。

　　第五章补偿范围

　　第十五条参加新型农村合作医疗群众因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在新农合定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。

　　第十六条药品和诊疗项目补偿范围：

　　（一）药品补偿范围。县级、乡级、村级定点医疗机构参照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》及《国家基本药物云南省补充药品目录》执行。省、州（市）级定点医疗机构按《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（20XX年版）执行，不区分甲类、乙类。

　　（二）诊疗项目补偿范围。按《鹤庆县卫生局关于转发〈云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）〉的通知》（鹤卫发〔2009〕13号）和《大理州卫生局关于印发〈大理州新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX版）〉的通知》等相关规定执行，带*号的诊疗项目也全部纳入报销范围。

　　（三）耗材报销范围。依据大卫复﹝20XX﹞104号文件规定，住院治疗所需的国产耗材和金额在1000元以下（含1000元）的进口耗材纳入新农合报销范围。

　　第十七条医药费用不属于补偿的范围：

　　（一）在非定点医疗机构就诊或住院；自请医生会诊、手术发生的医药费用。

　　（二）交通事故、工伤、酗酒、故意服农药中毒、自杀、自残、打架斗殴、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医疗费用；违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

　　（三）非基本医疗性费用：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，性病治疗、功能恢复性治疗（安装假肢、假牙、假发，义齿、义眼、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅）等；各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用；各种预防、保健性的诊疗（围产期保健除外）等项目；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

　　（四）自购药物、非诊疗性药物及超出新农合有关规定药品目录范围的药品费用。

　　（五）婚检、计划生育手术费、违反计划生育政策怀孕住院分娩诊治医疗费用。

　　（六）各种留院（急诊科）观察、家庭病床。

　　（七）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、取暖费、膳食费、出诊费、院外会诊费、远程会诊费、挂号费、体检费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。各种与诊疗无直接关系的费用（如：尿壶、盆、桶、日常清洁卫生费、排污费、押瓶费、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等）。

　　（八）本人要求享受的特殊病房、特殊护理费及不遵医嘱发生的费用等。

　　（九）出国期间在国外及港、澳、台医疗机构产生的一切医疗费用。

　　（十）法律、法规规定的其他应由责任人承担的医药费。

　　第六章合作医疗就诊程序

　　第十八条门诊就诊。参合群众持《新型农村合作医疗证》和身份证（未办理身份证带户口簿），可在全县范围内新农合定点医疗机构中自由选择就医。

　　第十九条县内住院。患者因病需住院，可在全县乡镇及以上新农合定点医疗机构中自由选择，持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证办理住院手续；农村低保户、五保户、残疾人办理补偿手续时请提供相应的《大理州农村特困低保金领取证》、《农村五保供养证》和《中华人民共和国残疾人证》原件查验并复印相应的内容；在乡镇定点医疗机构住院的，乡镇定点医疗机构应在收入院3日内把住院患者基本情况报所辖乡镇合管办备案。

　　第二十条转诊制度。需转县外治疗的患者，必需持合作医疗证、身份证或户口簿到县级定点医疗机构办理转诊手续。急（危、重）症患者可先就诊、抢救，然后于就诊30日内补办转诊手续。依据大理州卫生局《关于对12县市20XX年新型农村合作医疗实施方案的批复》（大卫复﹝20XX﹞104）号文件精神，凡参合患者在县外定点医疗机构住院时，在规定的100个病种内无特殊情况（急诊急救等）未办理转诊的参合患者，新农合费用报销比例降低10%。同时，农村居民大病保险报销比例也降低10%。

　　第二十一条县外就诊的门诊不予减免（特殊病、慢性病病种除外）。住院医药费按相关规定报销补偿。

　　第七章补偿程序

　　第二十二条门诊医药费用。参加新型农村合作医疗的农民门诊就诊时由乡镇、村定点医疗机构按减免规定现场减免。

　　特殊病、慢性病患者到县级及以上定点公立医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，回患者所属乡镇合管办（云鹤镇到鹤庆县中医院）办理相关补偿手续，办理时患者必须提供就诊医疗机构的门诊发票原件及处方（费用清单），高血压、糖尿病患者可持县内乡镇卫生院提供的门诊发票及电子处方办理补偿手续。

　　第二十三条住院医药费用。县内住院患者出院时，持《新型农村合作医疗证》、户口簿或身份证，凭出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单在定点医院现场补偿（外伤患者另需提供参合人员意外伤害说明书）。

　　在省、州级即时结报定点医疗机构住院的持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、转院审批表（省级定点医疗机构用）出院时直接现场补偿；未执行即时结报医疗机构的住院患者，应在出院后三个月内持《新型农村合作医疗证》、户口所在地村委会证明、身份证或户口簿、患者或直系亲属银行存折复印件一份、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单到所属乡镇合管办（云鹤镇参合农民到县中医院）办理相关补偿手续。不提供（未按规定时限提供或不能提供齐全）就诊医疗机构费用发票、出院证明、治疗费用清单等原件的一律不予补偿。

　　第八章监督制度

　　第二十四条新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。

　　第二十五条建立公示制度。将基金的收缴使用及患者报销补偿情况定期公布，县合管办通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次。

　　第二十六条县审计部门将全县新型农村合作医疗资金纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。

　　第二十七条县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，从处方、病历、收费单据、补偿手续等全面抽查复核。

　　第二十八条在县合管办设立举报电话，每举报一例经核实情况属实给予举报人200元奖励，查处违规金额10000元以上的，给予举报人500元奖励。

　　第二十九条定点医疗机构的管理与监督：

　　（一）县合管办制定《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，依据该办法确定和管理定点医疗机构。

　　（二）辖区内各级定点医疗点机构，须改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合农民的利益。在省、州、县、乡四级医疗机构住院时，新农合基金分别按40元/床/天、35元/床/天、25元/床/天、15元/床/天的标准按各级医疗机构正常住院比例给予报销。

　　（三）各定点医疗机构要认真审核参合患者信息资料，对患者信息不符办理补偿的，新农合基金不予补偿，费用由医疗机构承担。

　　（四）定点医疗机构应遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行“基本用药及诊疗目录”，做到因病施治，合理用药，合理治疗；严禁开大处方、假处方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查，严格控制医疗费用的不合理增长。

　　第九章信息管理

　　第三十条县合管办对乡镇合管办业务实行计算机系统动态管理。县、乡镇合管办已全部使用云南省省级新农合管理信息系统，要不断加强对新农合计算机信息系统的学习运用及数据安全管理；各乡镇合管办负责所属乡镇参合农民基础数据及相关信息的管理、分析及上报，县合管办负责对全县各乡镇及定点医疗机构上报数据的汇总分析，共同做好新农合信息系统管理工作。

　　第十章奖惩

　　第三十一条凡在新型农村合作医疗管理中，账目不清、弄虚作假、营私舞弊或挪用新型农村合作医疗基金的，对有关责任人将根据情节，依据有关规定给予严肃处理。对定点医疗机构医务人员在执行医疗工作中，违反新型农村合作医疗相关规定，造成不良影响和经济损失的将给予严厉处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第三十二条有意盗用、借用他人《新型农村合作医疗证》，伪造《新型农村合作医疗证》，使用伪造的处方、病历材料及医药费收据者费用不予补偿，已补偿的，应予追回，并追究有关人员责任。

　　第三十三条参合农民如借用或转借他人使用《新型农村合作医疗证》，取消该人当年参合资格，不退参合金，所发生的医药费用不予补偿，并给患者和就诊医疗机构相应处罚。参合群众应妥善保管好《新型农村合作医疗证》，如有遗失，当年不予补办，次年缴费时重新补办。

　　第十一章附则

　　第三十四条本实施方案由县卫生和计划生育局负责解释。

　　第三十五条本实施方案自20XX年1月1日起实行至20XX年12月31日止。

　　新型农村合作医疗管理制度3

　　为巩固和完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），有效提高基金使用效益和参合群众受益水平，增强新农合制度保障水平，根据市卫计委《关于印发20XX年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（平卫计发〔20XX〕7号）文件精神，结合我县新农合工作运行实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标

　　全县新农合工作坚持以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，继续提高筹资标准，提升管理水平，健全保障机制，增强保障能力，积极推进和完善分级诊疗、总额预付等改革措施，有效控制医药费用的不合理增长，保障基金安全，着力提高参合群众受益水平和农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全县经济社会转型升级、促进科学发展作出应有的贡献。

　　全县新农合参合率继续巩固在98%以上；新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。在县内医疗机构全面推行住院总额预付制度，认真落实分级诊疗、医师多点执业等政策措施，实现医生、患者、资金三个下沉，快速提升基层医疗机构服务能力。

　　坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。20XX年人均筹资标准530元（其中中央、省、市、县财政补助为410元，农民个人缴纳120元）。全部基金由县财政新农合基金专户统一管理，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。年内筹资总额扣除风险基金和大病保险资金外，住院统筹基金和门诊统筹基金按照7:3的比例划分，住院统筹基金人均提取330元，门诊统筹基金人均提取120元（其中100元用于报销普通门诊医药费用，20元用于报销特殊病门诊医药费用）。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

　　二、基本报销政策

　　1、住院医药费用报销政策

　　（1）起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为4000元、1500元、500元和150元。

　　（2）报销比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销比例分别为60%、65%、75%和85%。

　　（3）封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院报销封顶线分别为40000元、30000元、20000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度累计报销封顶线为8万元，重特大疾病最高支付限额提高到16.1万元。

　　（4）农村重大疾病报销政策。根据《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基层发〔20XX〕489号）规定，省上确定50种病种（见附件1），纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，可就近选择三级及以上(县、区级三级医疗卫生机构除外)新农合定点医疗机构就诊，报销时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗项目的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数，实行按病种限额治疗和报销封顶政策，即实际治疗费用低于最高限额时，按实际费用的70%补偿；实际治疗费用高于最高限额时，按最高限额的70%补偿。

　　（5）中医药报销优惠政策

　　①各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。

　　②各级定点医疗机构使用中药饮片、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。

　　③参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。

　　（6）残疾人住院报销优惠政策

　　①参合贫困残疾人（持《低保证》或《五保证》），起付线相应降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。

　　②参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以报销。

　　③参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能及认知知觉功能障碍训练等九类国家基本医疗康复项目的住院医疗费用，纳入新农合按政策标准报销。

　　（7）农村贫困人口新农合精准扶贫优惠政策

　　根据《中共泾川县委泾川县人民政府关于扎实推进精准扶贫精准脱贫工作的实施意见》（泾发〔20XX〕5号）文件精神，20XX年全县贫困人口新农合住院费用报销比例提高5个百分点；大病保险起付线由5000元降至3000元。

　　（8）其他政策

　　①新农合基金只能用于参合农民的医药费用报销。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率报销等所需资金不得从新农合基金中支付。实施免费治疗的项目，不纳入新农合基金报销范围。

　　②住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的'基础上，剩余费用执行新农合住院报销规定。正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，新农合对补助后剩余费用，县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，积极鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

　　③严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（20XX版）》、《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》，对使用目录外药品的费用、不予支付的诊疗项目费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》中规定“支付部分费用”的两类7个分项的诊疗项目，按80%计入可报销费用，其中安装各种进口人造器官和体内置放材料，按50%计入可报销费用。

　　④对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合报销范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院报销政策执行，申请报销者须提供县政府相关部门出具的情节证明。

　　⑤严格执行逐级转诊审批程序。县、乡两级定点医疗机构接诊的患者，无论是门诊患者还是住院患者，需要转往县外公立医疗机构住院治疗的，按照“首诊负责制”的原则，都必须由首诊医院和首诊医师负责办理转诊转院审批手续，由县、乡两级定点医疗机构负责审批。外出人员因病在当地住院治疗或在县外非营利性医疗机构门诊就诊后直接收住入院的患者，可委托在家亲属或邻居在5日内持所住医院的住院证明，到所在乡镇卫生院办理备案转院手续；急诊病人可先转诊，并在3个工作日内补办转院审批手续。未经县内定点医疗机构批准，私自转诊的普通住院和重大疾病患者，报销比例统一降低10个百分点。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案，严禁分解住院。

　　⑥跨年度住院报销。跨年度住院的参合人员连续参合的，住院费用按照出院时所在年度报销政策核算报销费用，未连续参合的，只报销参合年度住院费用。

　　⑦根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔20XX〕187号）文件规定，参合农民住院费用按现行合作医疗政策规定报销后，个人自付部分达到起付线5000元的，由中国平安养老保险公司按大病保险政策，予以再次报销。

　　⑧参合农民在县外各级各类营利性（民营）医疗机构住院治疗发生的医药费用，合作医疗基金不予报销。参合患者必须使用合法的就诊票据指定联原件办理报销手续，无原始正式就诊票据的，合作医疗基金不予报销。当年住院医药费用报销截止日期为次年2月底，逾期合作医疗基金不予报销。

　　（9）分级诊疗管理办法

　　建立分级诊疗制度是优化医疗资源结构和布局，促进优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新格局的方针性、战略性工作部署。20XX年，县级医疗机构分级诊疗病种扩大到250种（见附件2），乡（镇）卫生院分级诊疗病种扩大到85种（见附件3），在县、乡两级定点医疗机构全面组织实施分级诊疗。

　　符合分级诊疗病种诊断的新农合住院患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。住院患者县外就医比例控制在15%以内，县内就医比例达到85%以上（县级55%以上、乡级30%以上）。

　　各级定点医疗机构要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上级医疗机构转诊。特殊情况需要转诊的，由转出医疗机构与患者签署并存留《知情同意书》，按普通住院报销比例降低20个百分点予以审核报销（含私自赴外住院治疗的分级诊疗患者）。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院每外转一例病人扣减300元。

　　对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上，住院总费用原则上应该控制在限额标准之内。县、乡级定点医疗机构（含县外县、乡级公立医疗机构）实际发生的费用在限额标准之内的，分别按住院总费用的70%、80%报销；实际发生的费用若超出限额标准，超出部分合作医疗基金不予报销。

　　各级定点医疗机构要加强分级诊疗病种的审核管理，严格掌握住院指征，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改；造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

　　（10）住院统筹基金实行总额预付管理办法

　　具体办法由县卫计局负责制定。

　　2、门诊医药费用报销政策

　　（1）普通门诊医药费用报销办法

　　普通门诊医药费用采取总额控制、按比例报销、报销封顶的办法报销，实行现场报销，按比例直补，定期核算。普通门诊报销不设起付线，县、乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为60%、70%和80%，每人当日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元和30元以内，当日门诊补偿封顶额分别统一确定为60元、35元和24元。普通门诊统筹基金以户为单位每人每年按100元核定，个人年内最多可以报销120元，单人报销，按户封顶，年度不结转。

　　（2）门诊“限定支付范围”的诊疗项目报销标准

　　实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构，将原门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次疗程（每疗程3天），西医5元/人次疗程。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合报销4元，个人自付1元。乡（镇）卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次疗程，西医9元/人次疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合报销9元，个人自付1元；西医诊疗新农合报销7元，个人自付2元。

　　（3）医师多点执业门诊诊疗费新农合支付标准

　　医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构，开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准为：

　　三级医院医师到二级医院服务：正高职称医师30元/人次X疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次X疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。

　　二级医院医师到一级医院服务：正高职称医师20元/人次X疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次X疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）；中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次X疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。

　　（4）特殊病门诊费用报销办法

　　①门诊特殊病病种范围确定为4类38种：

　　Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害。

　　Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，强直性脊柱炎，重症肌无力，Ⅰ型糖尿病（14岁以下）。

　　Ⅲ类（13种）：风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），脑出血，艾滋病机会性感染，耐药性结核病，癫痫，甲亢，甲状腺功能减退，普通肺结核，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病。

　　Ⅳ类（12种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑梗塞恢复期，心脏病并发心功能不全，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，Ⅱ型糖尿病、腰椎间盘突出症，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

　　②报销比例与额度。门诊特殊病报销不设起付线，可报销费用的报销比例为60%，Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元；Ⅲ类、Ⅳ类每人年度累计报销封顶线分别为2000元、1000元。

　　③认定与签转。门诊特殊病患者，因本病有住院史的患者以相关住院资料确认，无住院史的患者必须出具二级以上综合医院的诊断证明和相关功能检查报告单，并带上本人身份证、合作医疗卡及两张一寸照片到县政府政务服务大厅申请认定并办理《门诊特殊病补偿证》。历年办理的《门诊特殊病补偿证》，需持患者本人半年之内在二级以上综合医院就诊诊断证明和相关功能检查报告单，到县政府政务服务大厅确认签转。

　　④报销范围与时限。特殊病患者发生的门诊费用，报销范围限于在县级以上公立医疗机构门诊就诊、门诊费用中列入《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（20XX版）》直接针对本病的药品费用（非药品费用不予报销），报销时必须出具县级以上公立医疗机构的机打门诊收据和用药清单或处方。初次办证的患者，从办证之日起发生的门诊药品费用方可享受报销。门诊特殊病患者发生的门诊医药费用于当年6月和11月集中报销2次，逾期不再受理。门诊特殊病患者发生的门诊费用，由户口所在地乡（镇）卫生院负责审核报销，经县合管局复核后兑付报销资金。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。

　　新农合制度作为党和国家为解决农民群众看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，各乡（镇）、县直各有关部门要切实提高认识，站在落实以人为本思想和执政为民理念的高度，坚决贯彻落实新农合各项基本政策措施，加强领导，靠实责任，精心组织，狠抓落实，切实把这项惠及广大农民群众的民心工程、德政工程抓紧、抓实、抓细，抓出成效。

　　（二）靠实工作责任。

　　新农合工作政策性强，涉及面广，各单位要按照职责分工，切实履行相应责任，进一步完善机制，制定措施，强化督查，保证新农合工作健康规范运行。继续完善“卫计管事、财政管账、银行管钱”的管理体制和运行机制，严格实行新农合基金专户存储、专户管理、专款专用和“双印鉴”审核管理制度。充分发挥新农合“一卡通”的作用，新农合报销资金，原则上必须通过转账方式支付。卫生计生部门要不断加强对定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚制度和准入、告诫、退出动态协议管理机制。财政部门要足额预算安排新农合工作经费，保证新农合日常监管、指导、培训等各项工作的顺利开展和正常运转。各乡（镇）、县直各有关部门要加强宣传，进一步提高群众新农合政策知晓率。监委会各成员单位要按照《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》有关规定，进一步细化管理办法和监管措施，有效约束经办人员和定点医疗机构行为规范，开展基金审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。

　　（三）强化督导考核。

　　卫生计生部门要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入乡（镇）、县直部门卫生工作年度工作目标责任考核体系，实行新农合工作重点指标月通报、季评比、半年考核、全年综合考评制度，并向各乡（镇）、县直各有关部门通报考评结果。对重要指标完成情况实行跟踪督查、追踪问效，确保新农合工作任务得到全面落实。新农合管理部门要与定点医疗机构签署服务协议，对定点医疗机构的服务工作实行量化管理，严格规范定点医疗机构的服务行为，有效控制医药费用的不合理增长。次均住院费用，县级医院严格控制在3000元以下，乡（镇）卫生院严格控制在960元以下。参加合作医疗的门诊和住院患者，各级定点医疗机构要严格落实就诊实名制，患者凭“一证（身份证）一卡（合作医疗卡）”就诊，接诊医师审查“一证一卡”验证核对患者身份，坚决杜绝冒名顶替，违者依据《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》有关规定追究责任。

　　（四）提高服务能力。

　　各级新农合管理经办机构要进一步加强经办力量，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强各级经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高管理能力和服务水平。各定点医疗机构都要设立新农合专门服务窗口，确定专人负责审核报销工作，专门为参合群众服务。各级定点医疗机构要积极推行新农合基金支付方式改革，巩固推广“先治病、后付费”的支付方式新模式，参合群众入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用，按新农合基金支付定额标准即时结算，现场即时结报，确保参合农民利益。

　　新型农村合作医疗管理制度4

　　第一章总则

　　第一条为建立与我县经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，提高农民健康保障水平，减轻农民医疗负担，缓解农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发〔20XX〕3号）和《省卫生和计划生育委员会、省财政厅关于印发江西省20XX年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（赣卫基层字〔20XX〕29号）有关规定，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第三条新型农村合作医疗的资金筹措应与我县经济社会发展水平、农民家庭经济状况和医疗费用水平相适应，逐步提高筹资数额和补偿比例，坚持以收定支、保障适度的原则。

　　第四条科学管理，强化监督。坚持从实际出发，制定相关可操作性政策，健全组织机构，加强资金管理，规范医疗服务，强化对新型农村合作医疗工作的组织监督和民主监督，建立事前、过程、结果的“三公开”监督制度。

　　第五条新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，实行“县办县管”的管理体制。

　　第六条积极探索新型农村合作医疗宣传、筹资、组织、管理、监督机制，并不断加以完善。

　　第七条新型农村合作医疗与医疗救助制度并行实施。

　　第八条各乡镇要切实加强对新型农村合作医疗的领导，广泛开展宣传教育，采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。

　　第九条新型农村合作医疗列入地方经济社会发展规划，纳入政府工作年度目标考评。

　　第二章组织机构及职责

　　第十条修水县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县管委会”）负责全县新型农村合作医疗有关组织、协调、管理和指导工作。修水县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“县监委会”）负责对新型农村合作医疗基金使用和管理的检查监督。修水县新型农村合作医疗专业技术指导委员会负责技术指导。

　　县管委会下设修水县新型农村合作医疗管理局（以下简称“县农医局”）和修水县新型农村合作医疗资金结算管理中心（以下简称“县结算中心”），其人员工资和办公经费列入卫生经费预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

　　（一）县农医局与县卫生和计划生育委员会合署办公。

　　县卫生和计划生育委员会：负责新型农村合作医疗工作指导与协调，负责医疗机构的服务能力建设、监督与管理；负责在新型农村合作医疗中发挥中医药的特色与作用，培养乡村医疗机构的中医药技术人员，组织推广应用中医药技术；组织开展全民爱国卫生、健康教育、计划免疫、疾病防控工作；负责出生人口统计、汇总、上报，负责落实农村不再生育的独女户和已实行节育措施的二女户的参合扶助政策，及时将参合扶助款划拨到新型农村合作医疗基金账户。

　　县农医局：执行县管委会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理，向县管委会报告工作；编制新型农村合作医疗发展规划、工作计划草案，会同有关部门编制新型农村合作医疗基金预决算；拟订新型农村合作医疗的政策、制度、管理办法等报管委会批准；负责定期抽查新型农村合作医疗补偿情况；按照标准审定定点医疗机构，负责定点医疗机构的监督和管理；指导、管理、监督和考核乡镇新型农村合作医疗协管办公室（以下简称“乡镇协管办”）的工作；负责慢性病患者、重大疾病患者管理，负责定额慢性病补助审核，负责审批转诊转院；负责大病保险监管；负责新型农村合作医疗信息管理，收集、汇总、分析、反馈新型农村合作医疗制度建设的建议和意见，按规定及时准确报送各种报表；负责制作新型农村合作医疗证（卡）及其他工作。

　　（二）县结算中心与县医保局合署办公。其职责：执行县管委会的决议、决定，向县管委会汇报新型农村合作医疗资金的具体收支、使用情况；负责新型农村合作医疗资金的使用和管理；编制新型农村合作医疗资金的预决算草案；负责建立和管理参合人员台账，按照规定按时准确填写各种统计报表并及时上报，每月5日前向县财政局、县农医局报送资金使用银行对账单；负责参合人员医疗费用的补偿审核；对定点医疗机构进行监督、检查；指导、管理、监督和考核乡镇协管办的工作；负责大病保险监管；及时向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，主动接受参合农民监督。

　　第十一条有关部门职责

　　县财政局：负责各级新型农村合作医疗财政补助资金申报、拨付，负责自筹资金专用收据的分发、管理和存根的回收工作，研究制定相关政策，负责基金管理，监督基金运行；每月5日前向省、市合医办报送上月基金、资金使用银行对账单。

　　县农业局：负责配合做好新型农村合作医疗的宣传工作，反馈情况，协助自筹资金的收缴。

　　县民政局：负责农村五保供养对象和低保对象参加新型农村合作医疗，并落实参合资助政策，及时将资助款划拨到新型农村合作医疗基金账户；负责落实大病与贫困人群医疗救助。

　　县发展和改革委员会（县物价局）：负责将新型农村合作医疗纳入国民经济和社会发展总体规划，促进新型农村合作医疗与经济社会协调发展，推动加强农村卫生基础设施建设。负责医疗卫生机构医药价格的监管。

　　县审计局：负责新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况的审计监督，并定期公布审计结果。

　　县市场监督管理局：负责新型农村合作医疗药品和医疗器械的质量管理与流通监管。

　　县人力资源和社会保障局：负责农村人才情况调研及农村卫生人才政策的制定，推进农村卫生机构人事制度改革，提高农村卫生人员的业务素质，引导卫生技术人员到农村服务。

　　县公安局：负责全县户籍管理，保证人口统计准确；负责新生儿户籍登记、统计和人口变更管理工作及正常非正常死亡人口的统计分析工作；维护医疗机构正常的工作秩序。

　　修水报社、修水广播电视台：提供新型农村合作医疗公众宣传服务。

　　县人民政府其它部门均应在法定范围内履行相应职责和义务。

　　第十二条乡镇协管办主任由乡镇长担任，分管卫生工作的领导担任副主任，定员2至4人，专职人员至少1人，人员由乡镇和有关部门调剂，人员确定后未经县委组织部、县人力资源和社会保障局同意和县管委会批准不得更换。办公室地点设在乡镇人民政府。

　　乡镇协管办：负责参合人员资格审查；负责新型农村合作医疗政策的宣传，督促村民委员会收缴参合人员自筹资金并负责说明应参合人员未参合的原因；负责本辖区内参合人员医疗补偿的公示，逐月向村提供公示信息，督促村做好补偿公示；负责在本辖区内医疗机构住院的参合人员的监督管理和本乡镇参合人员在县外住院的调查核实及补偿的受理、初审工作；负责建立和管理参合人员档案及门诊台账，负责参合农民《新型农村合作医疗证（卡）》的填写、发放，发证（卡）到户及时率100%；负责对本辖区内定点医疗机构服务质量和收费标准执行情况的监督；定期向同级人民政府和上级主管部门汇报新型农村合作医疗的运行情况。

　　第十三条村民委员会：负责新型农村合作医疗政策宣传，指定1名村干部为新型农村合作医疗工作联络员；负责本村参合人员自筹资金的收缴，在规定时间内存入县新型农村合作医疗基金专用账户；负责本村卫生所的建设，协助乡镇卫生院对本村卫生所进行监督、管理，督促村卫生所做好公示工作；负责收集、报送相关信息及调查、核实本村参合人员住院信息，协助乡镇协管办做好本村参合人员慢性病患者的确定和建档工作，负责外出务工参合人员县外住院核查并填报相关表格。

　　第三章参合条件和程序

　　第十四条凡持有本县户口的农民均可申请参加新型农村合作医疗，选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。当年出生的新生儿，其父母等家庭成员已按规定参合的，凭《医学出生证明》、新农合证（卡）和户口簿等材料到县结算中心登记，免费办理参合手续并享受新型农村合作医疗待遇；其家庭成员有未参合的（以户口簿为准），须先补交未参合成员的全额筹资金额后，可以免费办理参合手续；自第二年起按规定缴纳个人缴费。

　　参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。

　　第十五条参加新型农村合作医疗必须以户为单位，家庭成员（含外出务工人员和学生）必须全部参加，并按规定标准交纳新型农村合作医疗个人缴费，遵守新型农村合作医疗的一切规章制度。60周岁以上的老人必须列入其有缴费能力子女的家庭内，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。

　　第十六条参合人员实行属地管理原则，村民委员会负责收取新型农村合作医疗个人缴费，并造册登记。收取个人缴费必须使用新型农村医疗专用收据，并在规定的时间内将个人缴费存入县新型农村合作医疗基金专用账户，收款、缴款票据和参合名册交乡镇协管办保管、核实。

　　第十七条乡镇协管办审核参合农户及其成员资格，及时将参合人员的信息录入新型农村合作医疗管理系统，参合名册整理归档并将参合名册副本上报县农医局、县结算中心，受县农医局、县结算中心的委托发放或校验《新型农村合作医疗证（卡）》。

　　第四章基金筹集

　　第十八条参合对象以户为单位每人每年按国家规定的缴费标准交纳个人缴费，20XX年新农合个人缴费标准为每人每年120元。民政资助参合的农村五保供养对象和低保对象由县民政局确定，并按政策规定及时将资助款划拨到新型农村合作医疗基金账户。

　　第十九条新型农村合作医疗基金每年筹集1次，按自然年运行。参合人员个人缴费自上年第四季度开始至上年12月31日缴纳到位，也可提前缴纳。外出务工、经商农民的个人缴费时间可延长到春节前后，但不得超过当年2月底。

　　第二十条参合人员个人缴费收取完成后，县财政按规定安排配套补助资金并及时划拨到基金专用账户。县农医局和县财政局应及时向上级财政部门申请合作医疗补助资金，上级财政补助资金必须直接划拨到县新型农村合作医疗基金专用账户。

　　第五章基金的管理、分配和使用

　　第二十一条新型农村合作医疗基金由县管委会和县财政局共同进行管理。县财政局在县管委会认定的金融机构设立专用账户，基金封闭运行，实行收支两条线管理，确保基金的安全和完整。新型农村合作医疗基金必须按专款专用、以收定支和公开、公平、公正的原则管理，任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　第二十二条新型农村合作医疗基金由县财政局、县农医局、县结算中心按照“以收定支、保障适度、略有节余”的原则负责编制年度预决算，报县管委会审核。

　　第二十三条基金支出实行双印鉴制度。

　　从基金专用账户划拨到支出账户，由县结算中心根据补偿需要提出申请，经县农医局稽核后由县财政局划拨，转账支票必须加盖县财政局、县农医局财务专用印鉴；

　　从支出账户支付补偿款时，由县结算中心按程序审核报账，县财政局负责监督。

　　第二十四条新型农村合作医疗基金由个人缴费和各级财政补助资金、上年度结余基金及基金利息构成，分为四个部分，即风险基金、住院统筹基金、门诊统筹基金和大病保险基金，分配标准按国家有关政策或县管委会决定执行。

　　（一）风险基金。风险基金在当年新型农村合作医疗基金和上年结余的住院统筹基金中提取，其规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。住院统筹基金超支时动用风险金，由县农医局、县结算中心提出申请，县财政局审查，县管委会批准，报省合医办备案。

　　（二）住院统筹基金。住院统筹基金用于参合人员住院医疗费用、县级医院门诊中医药费用和本办法规定的其他门诊医疗费用的补偿。

　　（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金实行全县统一管理，用于参合人员普通门诊医疗费用的补偿，不得以任何形式套取，不得用于冲抵参合人员个人下一年度参合缴费。

　　（四）大病保险基金。大病保险基金作为向商业保险公司投保新农合大病保险的保险费。

　　第二十五条实行“门诊+住院+大病保险”统筹补偿模式。

　　第二十六条门诊医疗补偿。门诊医疗补偿包括门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿和门诊中医药补偿。

　　（一）门诊统筹补偿。

　　1．基金的筹集与使用分配。20XX年门诊统筹基金按100元/人的标准筹集，用于参合人员的门诊医疗费用（含乡村二级门诊定点医疗机构和县及县外务工人员门诊就医费用）补偿。实行以户为单位年度分配使用，分配数额为户内人数与门诊统筹基金筹集标准的乘积，户内成员可以通用，当年结余的可以结转下年度使用。

　　2．门诊统筹补偿标准。

　　（1）参合人员在乡（镇）、村级定点医疗机构就诊，门诊统筹补偿不设起付线，一般诊疗费每诊次定额补偿8元，其余可报费用按80%的比例补偿，补偿金额以户为单位年度限额。

　　（2）县级和县外医疗机构。参合人员在县级和县外医疗机构就诊的门诊医疗费用向乡镇协管办申报，按80%的比例补偿，由乡镇协管办初审，县资金结算中心复审。年度内可以分次申报也可以累加一次申报，补偿金额以户为单位年度限额。

　　3．补偿最高限额。门诊统筹实行以户为单位年度限额补偿，最高限额为当年分配金额与历年结余金额之和。

　　4．费用控制。县内乡镇、村定点医疗机构要控制单次医疗费用，乡镇卫生院单次门诊费用不超过90元，村卫生所单次门诊费用不超过60元，均不含一般诊疗费。

　　（二）门诊慢性病补偿。下列病种纳入慢性病管理，其发生的门诊医疗费用纳入住院统筹基金补偿。

　　1、门诊大病补偿。

　　恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血的病人在县级及以上医疗机构门诊治疗本病种的医疗费用按同级住院补偿标准进行补偿。

　　肺结核病在县结核病防治所规范治疗，起付线200元、补偿比例90%；在县外结核病防治机构规范治疗，起付线400元、补偿比例75%。初治、复治病人的封顶线分别为2500元和5000元。

　　2、门诊慢性病补偿。慢性喘息型支气管炎合并感染，各种心脏病合并心功能不全，慢性活动性肝炎，类风湿性关节炎，糖尿病，缺血性、出血性脑血管疾病，慢性肾炎，精神病，结核病（除外肺结核）、高血压Ⅲ期、肝硬化、帕金森氏综合症、重症肌无力在乡镇及以上医疗机构门诊治疗费用，按参合人数1.2%的人员比例，限额补偿300元。

　　（三）门诊中医药补偿。参合人员在定点县级医院中医专科门诊就诊的，门诊中医药费用按可报费用40%实行直接补偿，单次中草药处方不得超过7剂，单剂费用不得超过30元。补偿资金在住院基金中列支。

　　（四）县级医院门诊诊查费补偿。参合人员在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合住院统筹基金支付范围，每诊次补偿13元。参合人员凭新农合卡（证）和身份证就诊、补偿，医院垫付的门诊诊查费补偿款按月结报。

　　第二十七条住院医疗补偿。

　　（一）住院医疗补偿标准。

　　略。

　　（二）特殊类型补偿标准。

　　1、住院分娩补偿。

　　（1）正常产：乡级医疗机构补偿200元，县及县以上医疗机构补偿400元。

　　（2）阴道手术助产：乡级医疗机构补偿300元，县及县以上医疗机构补偿400元。

　　（3）剖腹产：乡级医疗机构补偿1710元，县级及县外医疗机构补偿1760元。

　　（4）双胞胎每例增加补偿150元。

　　（5）各种分娩方式同时发生产科并发症或合并症的，按住院补偿标准进行补偿。新型农村合作医疗补偿金额加住院分娩专项补助300元大于医疗总费用时，按医疗总费用与住院分娩专项补助之差进行补偿；补偿金额不足本款⑴⑵⑶项规定的按本款⑴⑵⑶项规定标准补偿。

　　2、爱心医疗救助对象补助。农村低保户和重点优抚对象家庭中的简单先天性心脏病患者，接受江西省革命老区爱心基金会救助，实施手术治疗救助的，按江西省民政厅等四部门《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发〔2009〕8号）和《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的补充通知》（赣民字〔20XX〕3号）的规定，实际住院费用低于最高限额的，按实际住院费用的40%补偿，高于最高限额的，按最高限额的40%补偿。

　　3、20种重大疾病的补偿。耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂17类重大疾病纳入单病种管理，住院费用标准与补偿标准按《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按种付费方案（试行）的通知》（赣农卫字〔20XX〕29号）执行。

　　贫困家庭重性精神病救治按县卫生局等四部门《关于下发修水县贫困家庭重性精神病患者免费救治工作治疗经费报销标准及报销程序的通知》（修卫字〔20XX〕86号）等文件执行。

　　0—14周岁（含14周岁）儿童患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性原粒细胞部分分化型白血病3个病种和患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、先天性主动脉缩窄、先天性肺静脉异常引流7个病种的补偿，按《江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案》（赣卫医政字〔20XX〕61号）执行。

　　尿毒症患者在定点医疗机构血透费用的补偿按《修水县尿毒症免费血透救治工作方案》（修府办发〔20XX〕45号）的规定执行。

　　“光明·微笑”工程中手术治疗的白内障患者定额补偿800元/例；唇腭裂修复的补偿按赣合医办字〔20XX〕6号规定，定额补偿2400元/例。

　　4、实行单病种定额付费制度。甲状腺腺瘤（囊肿）、胆囊息肉、慢性胆石性胆囊炎、急性化脓性阑尾炎（含单纯性）、腹股沟疝、四肢长骨骨折内固定装置术后等7种疾病按《修水县新型农村合作医疗支付方式改革方案（试行）》实施。

　　5、在县外医疗机构住院的艾滋病患者或艾滋病感染者，医药费用按县级定点医疗机构补偿标准予以补偿；手足口等传染病住院治疗的，目录外药品费用按上级规定补偿。

　　（三）外伤医疗补偿。建立外伤（包括交通事故、工伤）患者第三方责任认定制度，外伤原因以患者或家属入院病史陈述、有关部门的责任认定文件（如交通事故以交警部门责任认定书）和县经办机构实地核查结果为依据，进行责任认定。无第三方责任的，提供原始发票和医疗资料，所产生的住院医疗费用按本条第（一）项规定补偿；有第三方责任的新型农村合作医疗不予补偿。

　　（四）大病保险。根据《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔20XX〕537号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）的通知》（赣卫农卫字〔20XX〕25号）规定，按照《九江市新型农村合作医疗大病保险实施方案》（九府发〔20XX〕25号）参加全市统一实施的新农合大病保险。参合患者单次自负可报费用或年度内累计自负可报费用达到大病保险起付规定的，由保险公司按规定给予大病保险补偿。

　　第二十八条执行国家医疗卫生体制改革政策，实施国家基本药物制度。

　　对实行药品零差价销售的乡镇卫生院，按有关规定在住院统筹基金内予以国家基本药物药事服务费补助。

　　参合人员在实行药品零差价销售的乡镇卫生院住院治疗，国家基本药物的补偿比例比非国家基本药物提高15%。

　　第二十九条参合人员住院一律凭新农合证（卡）、户口簿和身份证（未成年人可免查身份证）办理新型农村合作医疗补偿，并将以上3证复印件作为补偿资料附件。

　　第三十条新型农村合作医疗补偿实行限时结报制度，本年度发生的住院医疗费用可延至次年第一季度内核报；本年度门诊统筹补偿和定点县级中医专科的门诊中医药费用补偿截止当年12月20日，超时不予补偿。

　　第六章医疗管理和服务

　　第三十一条定点医疗机构经县农医局审查认定后，向社会公布。门诊定点于乡镇卫生院、村卫生所；住院定点于省外医院（试行）、本省（市）医院和县内县级医院、乡镇卫生院。积极推进与我县相邻地区的县外医疗机构定点和同级同补工作。

　　第三十二条定点医疗机构必须严格执行《修水县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《修水县新型农村合作医疗诊疗服务项目暂行管理办法》、《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》等规定。

　　第三十三条定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，向社会公开服务承诺、公开医疗项目及收费标准、公开药品价格（包括中医、中药收费标准和价格），公示参合农民补偿情况，为参合人员提供良好的服务。要严格执行“因病施治、合理检查、合理用药”的原则。严格执行收费标准和药品价格规定，不开搭车药，不开大处方，不搭车检查。医疗机构使用新型农村合作医疗基本用药目录外的药品费用不得超过药品总费用的15%，超过时由医疗机构承担。在医疗服务中如需进行特殊检查、特殊治疗和使用新型农村合作医疗目录外药品的，必须告知患者或家属同意并签名，未履行告知责任所发生的费用由收治医疗机构负担。

　　第三十四条住院定点医疗机构应确定专门科室或人员从事新型农村合作医疗业务管理。逐步建立和完善参合人员健康档案。应单独建立新型农村合作医疗资金收付账目，实行计算机管理。

　　第三十五条参合人员门诊或住院时，患者或家属须向定点医疗机构提供新农合证（卡）、户口簿、身份证。住院患者由接诊医务人员负责填写《住院患者信息确认表》，对患者是否参合和是否整户参合进行甄别认定。

　　非整户参合的参合人员患病时，以户口簿为依据，须补交未参合家庭成员的全额筹资金额后方可享受新型农村合作医疗待遇。

　　第三十六条住院付费采取先付后补机制。参合人员在定点医疗机构住院，补偿款由定点医疗机构垫付，直接补偿给农民，并在《新型农村合作医疗证（卡）》上记录住院补偿情况，再由定点医疗机构报送县结算中心审核结算。县内定点医疗机构应在患者入院后2日内进行新型农村合作医疗管理系统登记，实时上传住院医疗数据信息，未按规定进行住院登记和上传住院医疗数据的，县结算中心不予支付补偿款，由医疗机构承担补偿责任。

　　参合人员在非定点医疗机构住院或在县外定点医疗机构住院而未办理《县外就医转诊证明》的，患者或家属将发票、费用清单、出院小结、出院证明、个人信用社存折账户和新农合证（卡）、户口簿、身份证复印件等资料交所在地乡镇协管办，由乡镇协管办报县结算中心审核，20日个工作内将补偿款直接划入参合人员个人存折账户。

　　因务工、探亲等原因在外地的参合人员患病，在非定点医疗机构住院治疗的，不需办理转诊转院手续，但必须在入院后7个工作日内（遇法定节假日顺延）报告县结算中心和户籍所在地协管办。

　　第三十七条参合人员在县内住院，可自主选择定点医疗机构，不需办理转诊转院手续。原则上，乡镇卫生院只能将患者转往县级医疗机构，县级医疗机构应加强医疗协作，建立相互转诊转院制度。需转县外医疗机构就医的，鼓励选择县外定点医疗机构，便于管理和直补。转诊转院由县级医疗机构临床科室申请，县级医疗专家库相关专业的专家签字认可，县农医局批准，并出具《县外就医转诊证明》；未办理转诊转院手续到县外定点医疗机构住院的，由患者或家属向户籍所在地乡镇协管办申报补偿，并扣减应补偿款的10%。

　　积极推行双向转诊。上级医院将急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期等患者转到下级医院及基层医疗机构继续治疗的，下转患者凭上级医疗机构开具的向下转诊证明书，取消下转当次的住院补偿起付线。

　　因病情需转省外有协作关系的医疗机构治疗的，县级及以上定点医疗机构签署同意转院意见后，由患者亲属或本人持身份证、户口本、新农合证（卡）到县农医局办理省外就医即时结报申请，填写《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》。县级经办机构在办理转诊手续时，应对患者的参合身份进行初审。外出务工、外地探亲等在省外居住的参合农民，经省外即时结报医院和县农医局共同确认患者参合身份后，除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外的患者，持身份证、户口本、新农合证（卡）及《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》可在就诊医院即时结报。

　　第三十八条参合人员可以自由选择县内乡镇、村级门诊统筹定点医疗机构就诊。参合人员就诊时，定点医疗机构须认真查验新农合证（卡）、身份证和户口簿，及时将诊疗信息上传至新型农村合作医疗信息管理系统。诊疗结束后，实行医疗费用即时结算、直接补偿。补偿款经患者（家属）在《门诊统筹补偿登记审核表》或处方上签字后，由定点医疗机构先行垫付。

　　村卫生所须于每月25日前将诊疗处方（报账联）、《门诊统筹补偿登记审核表》、《门诊统筹补偿申报拨付汇总表》（加盖定点医疗机构公章）报当地乡镇卫生院，乡镇卫生院初审后，连同本院的门诊统筹报账资料，于每月28日前报送县结算中心复核。村卫生所垫付的补偿款划拨到乡镇卫生院下拨。门诊统筹报账要做到月清月结，起止日期为上月21日至当月20日。

　　第三十九条按国家医改政策要求，积极参与全县卫生信息化建设，新型农村合作医疗管理网络系统与卫生信息管理网络系统对接联网，实现公共卫生、新型农村合作医疗、医疗服务、药品管理四网互联互通，县卫生局、新型农村合作医疗经办机构、医疗卫生机构全面联网，实现资源共享、信息互通、实时监控和网上报账审核。县内定点医疗机构要建立医院管理信息系统，并承担新型农村合作医疗信息管理系统相关费用。

　　第七章监督管理

　　第四十条县农医局和县结算中心定期向县监委会报告工作。

　　第四十一条建立县、乡镇、村新型农村合作医疗公示制度，县农医局和县结算中心公布举报投诉电话（县农医局电话：7236871，县结算中心电话：7225355），保障参合人员的参与、知情和监督权利。

　　第四十二条实行新型农村合作医疗基金年度审计制度，县审计局对新型农村合作医疗基金收支和管理进行不定期审计。

　　第四十三条县管委会、县监委会、县专业技术指导委员会及县农医局、县结算中心应定期或不定期检查、监督定点医疗机构新型农村合作医疗工作情况，乡镇协管办应定期或不定期检查、监督本乡镇新型农村合作医疗工作情况，定点医疗机构有提供相关新型农村合作医疗资料的义务。

　　第八章财政支持

　　第四十四条参加新型农村合作医疗人员的县级财政补助按规定列入县财政预算；医疗救助经费按农业人口总数每人每年1元的标准列入县财政预算；新型农村合作医疗工作经费按全县总人口每人每年1.5元的标准列入县财政预算，具体使用方案按专项资金管理报请县政府批准。乡镇协管办的工作经费与其新型农村合作医疗工作绩效挂钩，由县农医局和县结算中心负责考核。村级卫生员、防疫保健员、中医药适宜技术推广员和计生服务员岗位津贴分别按每年每人1200元标准列入县财政预算，对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。

　　第四十五条县农医局负责对承担新型农村合作医疗工作的医疗机构进行考核，村级“四员”岗位津贴、乡镇卫生院年度目标考评与本单位所承担的新型农村合作医疗工作实绩挂钩，具体考核办法另行制订。

　　第九章罚则

　　第四十六条新型农村合作医疗经办机构的人员有下列行为之一的，由监督管理部门责令改正，视情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，追回非法所得并依法予以处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失的；

　　（二）贪污、截留及挪用新型农村合作医疗资金或索贿、受贿、徇私舞弊的；

　　（三）擅自批准不属于新型农村合作医疗报销项目或更改报销比例的；

　　（四）乡镇协管办不履行监督职责，不督促辖区内医疗机构做好“三公开一公示”工作的；

　　（五）其他违反新型农村合作医疗规定的。

　　第四十七条参合人员有下列行为之一的，由监督管理部门和司法部门依法处理，并追回补偿款，处理期间暂停其家庭所有成员享受新型农村合作医疗报账补偿待遇。

　　（一）将本户医疗证（卡）转借他人就诊的；

　　（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补助资金的；

　　（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告和授意医护人员作假的；

　　（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定骗取资金的行为；

　　（五）非整户参合的；

　　（六）套取门诊统筹基金的。

　　第四十八条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由新型农村合作医疗监管部门对其进行通报批评，并责令限期整改，如有非法所得，收缴非法所得，并依法予以处罚，对单位主要负责人和具体责任人员给予行政处分。

　　（一）对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

　　（二）不严格执行《修水县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《修水县新型农村合作医疗诊疗服务项目暂行管理办法》和《修水县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，分解收费、乱收费、乱检查，不严格执行国家物价政策的；

　　（三）不执行“三公开一公示”制度，不执行中医专科门诊补偿管理规定和报账程序的；

　　（四）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；

　　（五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

　　（六）虚报住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取新型农村合作医疗基金的；

　　（七）套取门诊统筹基金的；

　　（八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

　　第四十九条医疗机构经办人员有下列情形之一者，由所在医疗机构责令其追回损失或由其个人承担损失，情节严重的给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（一）虚开发票，造成新型农村合作医疗资金损失的；

　　（二）不验证（卡）、不登记诊治而补助费用的，或为冒名就医者提供方便的；

　　（三）开人情方、大处方、假处方的；

　　（四）利用工作之便，搭车开药，或与患者串通造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品等串换成可报药品的；

　　（五）未核查证件，造成基金损失的；

　　（六）套取门诊统筹基金的；

　　（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

　　第十章附则

　　第五十条因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内，由当地政府综合协调解决。

　　第五十一条新型农村合作医疗基金开户金融机构必须建立和完善网络结算系统，应在县结算中心开具转账支票后2日内，将补偿款划入参合患者或定点医疗机构账户，保证参合患者和定点医疗机构及时得到补偿资金。

　　第五十二条对参加了商业保险和务工单位职工医疗保险的参合农民，可凭商业保险公司或社保经办机构注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件进行补偿。商业保险机构医疗赔付与新型农村合作医疗补偿不得相互抵扣；医疗保险补偿款与新型农村合作医疗补偿款之和不能超过医疗费用总额，大于医疗费用总额的，新型农村合作医疗按医疗费用总额与医疗保险补偿款之差进行补偿。

　　第五十三条新型农村合作医疗住院统筹基金出现风险时，由县内开展住院业务的定点医疗机构负担50%、县卫生局负担10%、县结算中心负担10%、县财政负担30%。医疗机构所承担的部分按其发生新型农村合作医疗补偿金额的比例分摊。

　　第五十四条推进新型农村合作医疗补偿支付方式改革，逐步实行由按医疗服务项目付费过渡到按病种付费、按单元（床日）付费、总额控制等混合支付方式改革。

　　第五十五条适度提高特殊地方病、重点控制传染病的补偿，具体细则另行制订。

　　第五十六条充分发挥社会监督作用，实行有奖举报。举报冒名顶替、虚假住院或用假发票、假资料等方式套取新农合基金的行为，一经查实，对举报者给予适当奖励，奖金在收缴的违规资金中支出。

　　第五十七条本办法由县管委会负责解释；自20XX年1月1日起执行。

　　新型农村合作医疗管理制度5

　　为了全面贯彻落实《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》(庆阳市人民政府令〔20XX〕第4号)及有关规定，不断完善我市新农合制度，提高参合农民受益水平，现就有关事项通知如下：

　　一、新农合基金统筹标准

　　20XX年，全市新农合人均筹资540元，即政府财政补助420元（其中，中央302元，省级108元，市、县财政补助分别为4元、6元，属于省管财政县的市级不分担补助)，农民个人缴费120元。

　　二、新农合基金分配标准

　　20XX年，继续实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险”的补偿模式。住院统筹基金按每人360元分配，门诊统筹基金按每人150元分配（其中100元用于普通门诊，50元用于特殊病大额门诊），大病保险统筹基金按每人30元分配,住院统筹基金和门诊统筹基金可以相互划转使用，但总基金不得透支。

　　三、新农合相关补偿规定

　　（一）关于转诊转院补偿。

　　新农合实行基层首诊、双向转诊、逐级转诊制度，依次为乡级县级市级省级。参合农民在县外定点医疗机构住院，由各县（区）新农合管理机构及县（区）内首诊定点医疗机构办理转诊手续，按就医医疗机构级别进行补偿。未办理转诊手续的（急危重症患者除外）新农合基金不予补偿。参合农民外出务工、探亲或长期在外居住期间入院的应优先选择基层医疗机构就医，报销时应提供务工地或居住地的相关证明，按就医医疗机构级别进行补偿。各县（区）应使用全省统一的转诊转院审批表。鼓励上级医疗机构住院患者康复期治疗转入下级医疗机构住院治疗，费用结算时下级医疗机构不再计算起付线。

　　（二）关于分级诊疗补偿。

　　对分级诊疗病种患者（急危重症患者除外）越级诊疗的，由上级医疗机构在承担相应费用的基础上，还要按规定对该医院的医保结算基金给予扣减。对定点医疗机构签约服务范围内病种向外转院的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构的新农合补偿资金，其中：市级医疗机构每1例扣减2000元，县级医疗机构每1例扣减1000元，乡级医疗机构每1例扣减300元。

　　（三）关于重大疾病补偿。

　　对农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死（脑出血）、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、肺部肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃部肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、结肠肿瘤（四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、肝肿瘤（器官移植除外，四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）、恶性淋巴瘤、胆囊（管）恶性肿瘤（四级手术）、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人，四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（单侧下肢动脉硬化闭塞症、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞，介入）、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急（慢）性肾功能衰竭、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤（四级手术）、新生儿先天性消化道畸形、克山病等51种重大疾病患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，且不计入参合患者当年新农合住院封顶线。具体补偿标准等规定按照甘卫基层发〔20XX〕489号文件执行（限额及新农合补偿标准见附件）。

　　新农合重大疾病患者住院实行转诊制度，定点医疗机构收治新农合重大疾病患者，必须要有新农合转诊转院审批表。

　　（四）关于大病保险报销。

　　继续开展新农合大病保险工作，大病保险基金实行省级统筹，由平安养老保险股份有限公司甘肃分公司承办全市业务。凡参合农民住院医疗费用按现行新农合政策补偿后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险范围报销。从20XX年起，参合农民门诊特殊病治疗费用，按现行新农合政策报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。具体保障内容、支付方式等按照甘政办发〔20XX〕187号、甘医改办〔20XX〕1号、甘医改办发〔20XX〕2号及相关文件规定执行。

　　（五）关于大型医疗设备检查治疗费用补偿。

　　凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，使用正电子发射型断层仪（PET）、伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行检查治疗的费用，每例参合农民住院检查项目补偿仅限1次；使用CT、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等乙类大型医用设备进行检查治疗的费用，每例参合农民住院检查项目补偿不超过2次；以上限定次数的检查费用及使用体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目的治疗费用新农合按相应定点医疗机构级别标准补偿。

　　（六）关于医用材料费用补偿。

　　凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等各种人造器官和体内置放材料，省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，新农合按50%补偿（材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）。

　　（七）关于特殊治疗费用补偿。

　　凡参合农民按照疾病临床路径规定，应用血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗等费用，新农合按50%补偿。

　　（八）关于“120”救护车费和急诊急救费用补偿。

　　凡参合农民因急诊使用“120”救护车辆和急诊急救发生的费用，纳入住院费用补偿范围，新农合按50%补偿。

　　（九）关于输血及血液制品费用补偿。

　　凡参合农民输血或使用血液制品的费用，包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去白细胞的浓缩血小板（手工）、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞等项目，纳入新农合补偿范围，按相应定点医疗机构级别标准补偿。

　　（十）跨年度住院补偿。

　　跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费用全部参与补偿，按照出院时所在年度补偿标准补偿；对住院医疗费用过高的，可分年度补偿；跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续，只补偿参合年度所发生的住院医疗费用，并按参合年度补偿标准补偿，未参合年度所发生费用新农合不予补偿。

　　（十一）一般诊疗费补偿。

　　村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次疗程（每疗程3天），西医5元/人次疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额补偿；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。政府办乡镇卫生院（含社区卫生服务机构）一般诊疗费标准为：中医10元/人次疗程，西医9元/人次疗程，中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。

　　（十二）多点执业医师费用补偿。

　　多点执业医师费用补偿严格按照甘肃省卫生和计划生育委员会、甘肃省发展和改革委员会、甘肃省财政厅、甘肃省人力资源和社会保障厅《关于印发甘肃省多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见（试行）的通知》（甘卫发〔20XX〕21号）执行。

　　四、有关要求

　　（一）严格执行新管理办法。

　　《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》已于20XX年5月9日正式公布施行，各县（区）、各定点医疗机构要认真学习新管理办法，严格执行该《办法》的新规定和本《通知》明确的新要求，不得以任何理由变通执行，确保全市新农合政策的统一，并对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度（外伤未核实者除外）。

　　（二）深入推行新农合支付方式改革。

　　全市继续开展单病种定额付费、总额预付、按人头付费、按床日付费等新农合支付方式改革。各县（区）必须开展以单病种定额付费、总额预付等为主的2-3种支付方式。单病种定额付费推行乡级定点医疗机构达到50+n种，县级定点医疗机构达到250+n种，市级定点医疗机构达到50+n种。

　　（三）全面提高新农合管理能力。

　　各县（区）要加强领导，精心组织，认真贯彻落实《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》，全面抓好分级诊疗工作、支付方式改革和各项配套制度的落实。要加大政策宣传力度，严格控制定点医疗机构医疗费用的不合理增长，严格控制住院率和县外就诊率，有效引导病人下沉，确保将县（区）外住院比例控制在10%以内，参合农民住院率控制在8%以内，确保基金安全。

　　上述规定和标准调整后，从20XX年6月21日起执行。6月21日前出院病人的医疗费用补偿按20XX年方案执行。

　　新型农村合作医疗管理制度6

　　为深入推动新型农村合作医疗制度实施，缓解农民就医压力，提高农民医疗保障水平，根据《河北省20XX年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我市实际，制定本方案。

　　一、基本情况

　　（一）社会经济与人口概况

　　我市辖10个镇，395个行政村。截止20XX年底，农业人口333665人。20XX年财政收入为93.2亿元，一般预算支出54.05亿元。

　　（二）医疗机构基本情况

　　全市共有医疗卫生机构753个，其中三级综合医院1个，三级中西医结合医院1个，二级综合医院6个，二级中医医院1个，专科医院4个，妇幼保健院1个，一级综合医院31个，中心卫生院5个，一般卫生院7个，门诊部44个，诊所221个，村卫生室356个，村卫生所51个，企事业单位医务室24个，床位4443张，共有卫生技术人员5771人。

　　二、指导原则

　　（一）参与原则。政府引导动员，农民自愿参加，凡辖区内农业户口人员均可以户为单位参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）。

　　（二）筹资原则。实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制，有条件的镇、村也要给予支持，同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

　　（三）基金分配原则。所筹集到的基金用于新农合普通门诊补偿、住院补偿、重大疾病补偿、特殊病门诊补偿和住院分娩补助。

　　（四）基金管理使用原则。全市新农合基金采取统筹统管，专款专用；坚持公平、公正、公开、便民的原则；建立专账，专户储存；专门机构，专人管理；管用分开，封闭运行；基金的使用按照“量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对定点医疗机构继续实行“总额预算”支付方式改革。

　　（五）基金监督原则。实行定期公示制度；严格财会审计制度，实行民主监督。

　　三、参加对象及其权利义务

　　（一）参加对象。凡是我市常住户口且不享受城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的农村居民均可以户为单位自愿参加。

　　（二）权利。凡在市卫生局指定的定点医疗机构或经市新农合管理中心批准转院就医的，均可按规定享受相应级别、范围和比例的医疗费用补偿；对新农合政策有知情权并对运行进行监督，提出意见和建议。

　　（三）义务。以户为单位，按规定的缴费标准和时限整户参加，缴纳个人新农合资金；自觉遵守新农合有关规定。

　　四、基金筹集

　　（一）筹资标准。参加新农合农民个人缴费每人110元；中央和地方财政补助每人380元；我市人均筹资标准为490元。

　　（二）筹资方式。个人缴费部分由镇、村负责按户筹集，并将筹集到的资金及时转入新农合基金财政专户，实行专户管理。农村低保户、五保户、退出现役的在乡残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和享受生活补助的参战退役人员、持有残疾证的残疾人员分别由市民政局、市残疾人联合会负责审核，财政全额资助参加新农合。本市财政补助资金于实施年度的一月底前拨付到位。本市财政补助资金到位后，由财政部门逐级申请上级财政补助资金。

　　五、基金分配与补偿办法

　　（一）基金分配

　　门诊统筹基金约按每人60元提取；一般诊疗费按每人25元提取；大病保险基金按每人30元提取；风险金提至今年筹资总额的10％；其余列入大病统筹基金。

　　（二）补偿方式

　　实行住院统筹和门诊统筹补偿模式。住院统筹包括一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹补偿包括一般门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿。普通门诊和住院补偿实行总额预算制，并与各定点医疗机构签订服务协议。

　　（三）补偿方案

　　补偿封顶线每人每年补偿额最高30万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病门诊补偿和二次补偿等。

　　1、门诊统筹补偿。

　　普通门诊费用每人每年补偿限额150元，补偿比例50%，不设起付线，参合家庭成员通用；门诊慢病中糖尿病患者每人每年补偿限额500元，高血压患者每人每年补偿限额400元，补偿比例均为50％，不设起付线。注：既是糖尿病又是高血压患者，每人每年补偿限额为500元。

　　2、住院补偿。

　　略。

　　注：

　　（1）同一参加新农合人员同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；同一种疾病（恶性肿瘤、精神病等除外）多次住院治疗的，需再次扣除起付线。

　　（2）参加新农合人员因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

　　（3）对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，随其参加新农合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。

　　（4）参加新农合人员在异地居住的，要到新农合办事处办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按我市新农合规定补偿。

　　（5）对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22种重大疾病医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

　　（6）精神病患者住院实行按床日100元/日限额付费。

　　（7）对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。

　　（8）降低中医院、中西医结合医院的起付线（起付线为300元），中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录中的中药制剂）的补偿比例提高5%。

　　3、特殊病门诊补偿。

　　符合条件者在市内二级定点医院或域外二级以上公立医院门诊就医所发生的可报销医药费用扣除300元起付点（每个新农合年度只扣除一次起付点），按补偿比例80％报销。特殊病门诊补偿病种共计20种。癫痫、甲亢、慢性肾炎、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）封顶线为每年10000元。风心病、肺心病、强直性脊柱炎、活动性肺结核、慢性中、重度病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、器官移植的抗排斥治疗封顶线为每年20000元。精神病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、肝硬化、白血病、癌症放化疗、尿毒症肾透析、血友病补偿封顶线30000元。

　　4、住院分娩及白内障复明手术定额补助。

　　计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

　　（四）补偿办法

　　1、补偿范围

　　（1）参加新农合人员年度内在市内定点医疗机构就诊或经定点医院转院到域外公立医院住院所支付的医药费用按新农合规定的补偿范围、比例报销。

　　（2）药品报销范围

　　定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行，定点医疗机构目录内药品使用率二级医院要达到95％以上，镇、村两级定点医疗机构要达到100％。

　　（3）诊疗项目报销范围

　　定点医疗机构的诊疗项目按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行，市、镇两级定点医疗机构目录内诊疗费用要分别达到总诊疗费用的85％和90％以上。

　　2、补偿程序

　　（1）门诊统筹补偿

　　在卫生院服务区内门诊统筹定点医疗机构就医的门诊费用由各级医疗机构结算的同时即给予报销。

　　（2）住院费用补偿。实施年度内，参加新农合人员在市内定点医疗机构住院，出院后凭合作医疗卡、身份证（户口本）、住院收费收据、诊断证明到新农合补偿窗口直接报销；由市内定点医院转至域外公立医院住院治疗人员，出院后两周内，由本人或家属持合作医疗卡、身份证（户口本）、住院收费收据、费用清单、病历、诊断证明、转诊证明到户口所在地镇新农合办事处申报，办事处负责初审、上报，市新农合管理中心经过复审并经领导签署意见后报销。

　　（3）特殊病门诊费用补偿。按《特殊病门诊管理办法》（试行）申报。

　　六、相关规定

　　（一）参加新农合人员，在市内住院可自由选择各级定点医院，不受医院的级别限制。住院时须向定点医院提供合作医疗卡、身份证（户口本），方可享受医药费用补偿。

　　（二）外出打工人员、因事外出患急病者，可在域外就近的公立医院住院治疗，出院后须持村委会外出证明及相关证件到户口所在地新农合办事处申报。

　　（三）转诊规定

　　1、因病情需要在市内定点医院间转院的，可直接转院，不需任何手续。

　　2、由市内定点医院转至域外公立医院治疗的患者，须填写《三河市参加合作医疗人员转诊、转院审批表》，并经市内二级定点医院院长审批（或委托主管院长），在转诊转院审批表上签字并加盖医院章，经新农合管理中心批准方可办理转诊，否则不予报销医药费用。急（危、重）症患者可先行就治，患者家属需在患者入院3个工作日内持合作医疗卡、身份证到新农合管理中心（西市区可到燕郊新农合办事处）办理审批手续。

　　3、各级医疗机构要建立转诊登记，一次不得同时办理两处转诊。转诊需填《三河市参加合作医疗人员转诊、转院审批表》，转诊申请表经签字后一次使用有效。

　　（四）不能纳入新农合报销的项目和费用

　　1、到市内非定点医院治疗的。

　　2、到三河域外医院住院治疗未经市新农合管理中心审批转院手续的。

　　3、冒名住院的。

　　4、明显不属于住院条件而住院的或住院病人不遵医嘱拒不出院的。

　　5、入院前的门诊、急诊和出院后所引发的各项门诊医疗费用。

　　6、各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育残儿鉴定等。

　　7、市内定点医疗机构及域外定点医院使用《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》以外的药品费用，使用《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》以外的诊疗、医用耗材费用。

　　8、工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等所致的各项费用不予补偿。

　　9、保健按摩，康复治疗等发生的按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品的费用。

　　10、属于妇女、儿童保健及其并发症所发生的费用。

　　11、因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用（包括治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、牙列不整矫治、穿耳、平疣、色斑牙等治疗费用）。

　　12、各种器官移植、输血（全血、成分血和血液制品）的费用。

　　13、挂号费、门诊病历工本费、出诊费、煎药费、陪护费、救护车费、伙食费、取暖费、空调费、生活用品费、护工费、家庭病床费、电视费、特殊检查费及医疗费用结算单中的“其他”项目中的费用。

　　14、各种保健康复治疗的费用。

　　15、各种医疗咨询费和各种健康预测费、气功费、预防接种等属于保健性质所支付的费用。

　　16、医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。

　　17、各种不孕不育症、性功能障碍，计划生育及其并发症、后遗症的医疗费用。

　　18、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

　　（五）已参加商业医疗保险的人员，经审核符合报销条件者，可以使用复印件及保险公司分割单报销。报销时，须携带加盖保险公司理赔专用章的复印件，新农合管理中心将核算商业保险与新农合补偿金额总和是否超出患者的医疗费用，若超出将扣拨超出部分。在市内定点医院住院的到所住医院新农合即报窗口报销，在域外住院的到所在镇新农合办事处申报。

　　七、考核与奖惩

　　由三河市新型农村合作医疗管理委员会组织对全市新农合工作进行考核，对新农合工作贡献突出的单位和个人，由市政府给予表彰；对违反新农合有关政策的行为进行处罚，属于个人责任的由本人承担，属于医疗机构责任的由定点单位承担。

　　（一）新农合经办机构、定点医疗机构的专职人员及定点村卫生室有下列行为之一者，将视情节轻重予以批评教育、解聘、开除直到追究刑事责任。同时依据《三河市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》之规定承担相应违约责任。

　　1、擅自更改新农合报销比例，报销范围的。

　　2、徇私舞弊、索贿受贿的。

　　3、与定点医疗机构、参加新农合人员合伙造假，套取新农合基金的。

　　4、不审验合作医疗卡或不使用家庭门诊统筹管理信息系统结算而直接报免，造成基金损失的。

　　5、因失职、渎职造成新农合基金损失的。

　　6、其它违反新农合管理规定的行为。

　　（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，新农合管理中心将依《协议》收取违约金，并视其情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格;对有关医务人员，取消新农合处方权，并建议相关部门对其做出相应党政纪处分等。

　　1、诊治、记账不校验医疗卡，将非参加新农合人员的医疗费用、非新农合基金支付范围的费用列入新农合基金支付范围支付的。

　　2、随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参加新农合人员收住院；将符合出院条件应予出院的参加新农合人员继续留滞住院、挂床或不按规定将病人安置到超标准病房的。