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施工现场消防安全协议书

时间:2022-07-29 10:09:13 施工现场消防安全协议书 我要投稿

施工现场消防安全协议书

  在日新月异的现代社会中,协议书起到的作用越来越大,签订协议书能够保证双方合作愉快。写协议书需要注意哪些问题呢?下面小编为大家整理了施工现场消防安全协议书(精选5篇)仅供大家参考借鉴。

  施工现场消防安全协议书1

  工程合同编号:

  本协议编号:

  为了确保施工现场治安、消防安全工作,根据中华人民共和国安全部第61号令《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《上海市社会治安防范责任条例》以及《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》、《上海城建(集团)公司施工现场治安保卫工作管理规定》的要求,经双方协商,制定本协议。

  甲方:

  乙方:

  1、 本协议为 分(发)包《工程合同》的附件,与《工程合同》具有同等效力。

  2、甲方委托书 为施工现场治安消防管理人。

  3、乙方营业执照为 工程有限公司,单位法人代表或负责人 ,施工现场治安消防责任人 ,施工现场治安消防管理人 .乙方应当对施工现场的治安消防工作负责。

  4、乙方在签定本协议的同时应当向甲方所属单位保卫部门履行下列义务:

  4.1出示本单位符合消防要求的消防资格和施工现场治安消防管理人的岗位证件。

  4.2交纳工程合同价的千分之一为施工现场治安消防安全抵押金。

  4.3如实递交进场人员名册以及身份证复印件。

  5、甲方所属保卫部门将乙方交纳的施工现场治安消防抵押金的30%统一用于施工现场治安消防安全的日常管理以及教育培训和表彰。

  6、乙方应当积极组织参加千百万进城务工人员的岗位培训。

  7、乙方在进场后应当去当地所属派出所登记办理有关手续,凡无身份证或来历不明人员一律不准进入施工现场,严防盲流和负案在逃人员混入。

  8、乙方应当遵照《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》、《上海城建(集团)公司施工现场治安保卫工作管理规定》,管理所属施工区域和人员。

  8.1乙方应对所辖人员进行法制宣传教育,制定治安管理规定,杜绝职工违法犯罪事件的发生;禁止在施工现场、醺酒、打架;宿舍内禁止男女混居;务工人员家属不准在工地留宿。

  8.2乙方应对所属人员进行消防安全教育,制订防火措施,并按《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》配置消防器材;坚持动用明火审批制度,落实监护措施,严禁违章动火;严禁使用电炉;煤油炉、热的快等;禁止使用碘钨灯等大功率灯具烘烤衣物和取暖;严禁氧气瓶与乙炔瓶同置一车或同置一库;宿舍内不准乱接乱拉电线,不准架设裸导线,不准用铜丝或其他金属材料替代保险丝;照明灯不准超过60瓦;施工现场不准吸烟。

  8.3乙方应当管理好施工现场的生产和生活资料,严禁乱拿乱用不属于乙方的生产和生活资料。

  8.4未经甲方同意,乙方任何人员不准将施工区域内的生活资料(即使是属于乙方的)卖掉,违者做盗窃论处。

  9、乙方应当将本协议的条款及《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》、《上海城建(集团)公司施工现场治安保卫工作管理规定》的有关内容向所属人员进行宣传教育,使其思想重视,自觉遵守。

  10、乙方应当确保施工现场所辖队伍的稳定。

  11、凡乙方或乙方人员违反本协议有关条款的,根据情节轻重,甲方应当给予直接责任者批评教育,同时给予50-500元的经济处罚;由此而发生治安案件、刑事案件、火灾事故的甲方应当扣除其交纳的治安消防安全抵押金的全部,并照价赔偿经济损失,直至追究责任人和法人代表的刑事责任。

  12、工程结束后,双方应对本工程治安消防安全工作进行总结,甲方可对有功人员进行奖励。

  13、以上协议如有未尽事宜,均按甲方对施工现场具体的治安消防安全要求在"其它"中补充。

  14、其它

  施工现场使用的氧气瓶。乙炔瓶管理存放按市政二公司规定, 使用时一车一瓶。间隔五米以上。

  15、本协议经双方单位签约即日生效,至乙方全部人员、物资退场完毕后终止。

  16、本协议一式五份,甲、乙双方单位、保卫部门各执两份,鉴证部门一份。

  甲方: 乙方:

  单位名称: (盖章) 单位名称: (盖章)

  负责人: 负责人:

  日 期: 日 期:

  公司主管部门: (盖章)

  负 责 人 : (盖章)

  日 期 :

  施工现场消防安全协议书2

  甲方:

  乙方:

  甲方系、乙方系甲方委托进行施工方。为保证文明施工,严格遵守消防治安安全管理及高空作业安全管理等规定,根据有关规定在南京签订本安全协议,双方应共同遵守。

  一、甲方责任:

  1、根据消防治安安全管理规定及高空作业安全管理规定有权对乙方的施工进行监督,要求乙方按施工方案进行施工。若乙方未按施工方案进行施工,或违反相关安全规定、违章施工,有权停止乙方施工。

  2、甲方不承担施工中的任何费用和一切相关责任。

  二、乙方责任:

  1、应将施工方案向甲方备案,并向甲方提供施工人员名单及各相关工种的从业资格证件等。

  2、应明确施工现场安全负责人一名,负责对施工人员安全教育及施工培训,确保施工现场安全,做好文明施工、消防治安安全管理及高空作业安全管理的监督检查和协调工作。

  3、确保所有材料均符合国家相关检测标准。

  4、不得雇佣精神精神病患者、呆傻人员、劳改、劳教、少管人员及缓刑、假释、监外执行、取保候审、保外就医、刑事拘留等人员进行施工。

  5、确保在施工中杜绝赤膊光脚等不文明现象,施工人员要做好个人卫生。

  6、施工过程中的施工人员安全责任均由乙方负责。

  7、在施工范围内如施工方相关人员受到伤害或对其他第三方(人、物)造成伤害,其后果由乙方负责,并承担全部责任;如对甲方原有设备及成品等物品造成损坏的,由乙方负责对损毁物品进行赔偿。

  8、乙方在施工时不得随意动用明火作业或私自存放易燃、易爆物品,如因施工需要,需动用明火作业,乙方应事先挣得甲方同意,并提出书面申请批准后,方可使用。并由乙方派专人负责现场施工安全,保证安全无事故。如乙方私用明火、私存放易燃易爆等物品,产生的一切后果均由乙方负责。

  9、乙方在施工中,不得随意扩大施工占地面积,严禁堵塞交通及楼宇安全疏散通道,各种施工材料,设备不得乱堆乱发。对施工中遗留的各种废料及物品,应做到当天施工当天清理,保证施工现场的清洁卫生。

  10、乙方在施工中要确保用电安全,严防发生触电事故,杜绝一切不安全隐患,定期对现场进行安全检查,不得随意拉、接临时电源线、裸线或直接插在电源插座上,如因乙方用电不慎所造成的一切后果由乙方负责。

  11、乙方在施工过程中不得随意拆改移动消防专用设施设备。

  12、乙方如因管理不善等原因,导致施工现场混乱、发生事故等产生的后果均由乙方承担全部责任并负责赔偿。事情严重的,甲方和乙方有权令其停工整顿,并协助司法部门追究有关人员的刑事责任。

  13、乙方在施工中人员凡在离地面两米以上进行的作业,都属于高空作业。所有高空作业者,不论什么工种,进行作业的时间、地点,也不论专业或临时,均应执行高空作业安全管理规定。

  14、从事高空作业的施工人员,必须进行身体检查。凡患有高血压、心脏病、癫痫病、恐高症及其他不适应高空作业的人员,一律不准从事高空作业的施工。

  15、凡遇有下列情况之一时,应停止露天高空作业:

  (1)闪电、打雷、暴雨;

  (2)六级以上大风;

  (3)钢管上雨水未干;

  (4)可能发生危险的其他情况。

  当上述情况过后,必须经安全员和有关技术人员检查各种作业设备,确认无问题后,才能恢复施工。

  16、高空作业现场,应划出危险禁区,设置明显标志,严禁无关人员进入。

  17、凡经常高空作业的施工人员,应配备工具袋,高空作业使用的小型工具,均应装入工具袋内,不准在钢管上或脚手架乱放工具。

  18、登高作业前,应仔细检查登高工具和安全用具,如安全帽、安全带、梯子、跳板、脚手架等,如有不符合要求的应立即改进或停止登高作业。

  19、所有高空作业人员,不准穿硬底鞋,一律使用安全带。安全带应高挂低用,即将安全带绳端挂钩挂在高处,施工人员在较低处进行作业。

  20、电焊工在两米以上高空进行焊接时,必须找适当位置挂好安全带。确实无处挂安全带,又无其他方法解决安全带时,则应做好其他防护措施,确保安全操作。

  21、进行高空焊接必须先将下方的易燃、易爆物品转移至安全地带,还要采取相应措施,确保割下的金属或火花不至伤人或引起火灾事故。

  22、电焊工所用焊条,应装在焊条桶内,随用随取。用剩的焊条头,应装在铁盒内或找适当的地方放好,待工作完毕后一同带下。

  23、高空作业人员不准从高空往地面抛掷物件,也不准从地面上往高空抛物件,应使用绳索、吊篮、高架车或吊车等传递物件。特殊情况下,如果必须从高空往地面抛掷物件时,地面应有人看管,以确保不伤害他人和损坏设备。

  24、高空作业所用小型设备(如葫芦、千斤顶等)应找适当位置放好,并用绳索。铁丝捆绑牢。

  25、站在跳板上工作时,不应站在跳板的端头。同一跳板上站立作业人员不能超过两人。

  26、应尽量避免上、下同时进行作业。如无法避免时,上下层之间必须设专用防护棚或其他隔离措施,上层不准堆放工具和物件。否则,应保证工人不在同一垂直线的下方进行施工。

  27、高空作业区的沿口、洞孔处,应设置护栏和标志,以防止失足踏空。

  28、高空作业区的下方地面,严禁堆放脚手架、跳板或其他杂物,地面人员应禁止在高空作业区的正下方停留或通行。

  29、高空进行清洗工作时,应采取相应防范措施,防止工具、器具跌落,确保清洗液和污物不对下面建筑物、道路造成污染或损坏。

  30、严禁在高空作业时嬉戏打闹,严禁在高空作业区睡觉。

  三、本协议一式二份,甲方一份,乙方一份。

  四、本协议自签订之日起生效,工程竣工时自行终止。

  甲方:

  签字:

  日期:

  乙方:

  签字:

  日期:

  施工现场消防安全协议书3

  甲方:__

  乙方:__

  为坚决贯彻《中华人民共和国消防法》的实施和执行,落实“预防为主,防消结合”的消防方针,严格消防监督管理,加强消防管理力度,防止火灾发生,减少火灾损失,保障巨龙古玩城(简称本城)的正常生活秩序及人员、财产的安全,甲乙双方根据《中华人民共和国消防法》及中山市地方消防安全法规的要求,特签订本消防安全协议书,具体约定如下:

  一、根据“谁主管、谁负责”的消防责任界定原则,甲方将本城区属乙方购买所有或租赁的商铺范围的消防安全保障工作分割委托给乙方负责。

  二、甲方责任义务:

  1.负责本城区消防安全防范的组织工作,定期开展消防安全知识宣传和消防逃生演习活动,定期安排防火检查,对火灾隐患及时上报或整改。

  2.负责本城区公共消防设施设备的管理维护工作,贯彻执行各项消防管理规定,认真落实安全管理措施。

  3.负责在本城区发生火警时及时组织扑救和协助政府消防部门进行消防灭火施救工作。

  4.其它作为本城区物业管理公司所应承担的消防责任义务。

  三、乙方责任义务:

  1.积极支持配合和参加甲方组织的消防安全防范活动,自觉培养消防意识宣传消防重要性。

  2.不在所属住宅房屋或车辆内贮藏保存易燃易爆危险物品。

  3.不违规使用电器、不超容量用电和不违规使用液化气、管道煤气等燃气具。

  4.教育和培养家庭成员特别是小孩学习消防逃生技能、会报警、不玩火和不燃放烟花爆竹。

  5.遵守装修工程消防安全管理规定和工程施工安全技术规范。

  6.在有火警紧急情况下能冷静准确向119报警并灭火、指引和协助他人逃生。

  7.在政府组织的相关职能部门,对乙方自己搭建的铁棚或雨棚等检查时,如需进行整改或拆除时,所产生的费用均由乙方承担,甲方不做任何补偿。

  8.乙方自己搭建的铁棚或雨棚等其它物品,因台风或其它原因对他人造成伤害或损失,由乙方承担责任。

  9.其它作为本城区业主或住户所应承担的防责任义务。

  四、甲乙双方对上述各项消防安全管理责任义务应认真执行,若有违反,承担相关法律后果。

  五、本协议未尽事宜,可由甲乙双方约定签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

  六、本协议一式两份、甲乙双方各一份,甲乙双方签名之日起生效。

  甲方:__

  乙方:

  日期:20__年_月__日

  施工现场消防安全协议书4

  为加强现场施工(以下简称“现场施工”)的消防安全管理,保障现场施工顺利进行,依据相关法律、法规及有关管理文件规定,特制定本安全协议书。甲乙双方应共同遵守并履行相应权利与义务。

  一、总则

  1、甲方负责施工现场的统一管理,监督检查乙方的现场施工。

  2、乙方应熟悉并能自觉遵守国家和当地政府有关各项规定和行业主管部门颁布实施的有关安全生产的法律、法规、规范、标准及各项规定。

  3、乙方必须建立安全生产责任制,加强规范化管理,进行安全交底、安全教育和安全宣传,严格执行安全技术方案。现场施工中使用的各种安全设施和劳动保护器具,必须定期进行检查和维护,及时消除隐患,保证其安全有效,切实保障现场施工工作人员的安全与健康。

  4、施工现场必须严格按国家、政府规定的安全生产、文明施工标准搞好防护工作,保证工人有安全可靠、卫生的工作环境,严禁违章作业、违章指挥。

  5、施工现场的用电线路、用电设施的安装和使用必须符合安装规范和安全操作规程,并按照现场施工要求组织设计进行架设,严禁任意拉线接电。施工现场必须设有保证现场施工安全要求的夜间照明;危险潮湿场所的照明以及手持照明灯具,必须采用符合安全要求的电压。

  6、现场施工所用机械应当按照事先双方商定的位置和线路设置,未经甲方许可不得任意侵占其它场地。现场施工所用机械及工具进场必须经过安全检查,经检查合格的方能使用。现场施工所用机械的.操作人员必须依照有关规定持证上岗,禁止无证人员操作。

  7、甲方应该在乙方进场之前保证施工现场适于乙方进行现场施工。乙方在现场施工时,应当设置明显的`维保标志,进行适当的区域隔离;保持场容场貌的整洁,随时清理建筑垃圾。

  8、施工现场发生的安全生产事故的报告,应参照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》和当地生产安全事故报告和调查处理的相关规定。

  二、甲方权利与义务

  1、协助乙方了解甲方有关安全的制度及规定。

  2、如果乙方施工人员不遵守、执行国家和地方政府、行业主管部门发布的法律、法规、规范、标准及各项规定而又没有适当理由的情况,甲方有权要求该施工人员立即离开。如果乙方发生生产安全事故,甲方有权立即终止与乙方的相关合作,今后不得由乙方承揽任何现场施工工作。

  3、甲方有权进入施工现场,对施工许可证、施工项目和施工人员身份进行检查。检查时如发现有影响消防安全或与施工审批内容不符的行为,甲方有权要求乙方立即整改、停止工作或收取违约金(事先有这些此收取违约金的细则)。

  三、乙方权利与义务

  1、乙方必须尊重并且服从甲方现行的有关安全生产各项规章制度和管理方式,并按协议有关条款加强自身管理。

  2、乙方在现场施工过程当中损坏物品的,由乙方照价赔偿或修复;如造成甲方其它损失的,乙方亦应予以赔偿。

  3、乙方必须设立专职安全人员实施安全生产检查制度,确保安全方案和措施得到实施;必须严格执行检查整改制度。乙方进场前,必须对所有施工人员进行安全教育;教育记录的复印件交甲方留档。

  4、乙方必须严格执行安全防范制度,采取一切严密的、符合安全标准的预防措施,确保现场施工场所的安全,不得存在危及现场施工人员安全和健康的危险情况,并保证施工现场所有人员或附近人员免遭现场施工可能发生的一切危险。乙方需要动火作业和临时用电,必须按照甲方的规定提前申请,经批准方可进行。

  5、乙方应确保自带的各类现场施工的机械设备机械性能应良好,各种安全防护装置齐全、灵敏、可靠。

  6、乙方必须教育和约束自己的人员严格遵守施工现场安全管理规定。

  7、乙方必须具备从事相关现场施工工作的有效专业资质证书,并应安排具备各相关工种上岗证和特种操作证的员工进行现场施工。

  8、乙方确保所有乙方施工人员都参加了工伤保险。

  四、生产安全事故处理

  1、乙方如果发生生产安全事故,必须立即组织事故抢救,妥善保护事故现场以及相关证据,不得破坏事故现场、毁灭相关证据;乙方负责人必须在政府规定的时限内向事故发生地的安全生产监督管理部门报告。凡因乙方隐瞒不报、做伪证或擅自破坏事故现场,所造成的一切后果均由乙方承担。甲方应配合进行事故抢救,并提供一切便利条件。

  2、乙方要积极配合甲方和政府主管部门对事故的调查和现场勘查。

  3、乙方必须承担因为自身原因造成的安全事故的经济责任和法律责任。

  4、乙方如果发生生产安全事故,甲方应协助乙方做好事故的善后处理工作。伤亡人员为乙方人员的,乙方应该直接负责伤亡者及其家属的接待善后工作,并确保不影响甲方的正常经营活动。如因善后工作不妥引起甲方经营受损,乙方应向甲方赔偿一切损失。

  五、附则

  1、因履行本协议产生的及与本协议有关的争议,双方应协商解决,协商不成的双方同意向维保工作所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

  2、本协议一式贰份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  3、本协议甲、乙双方加盖各自公司公章后立即生效。

  甲方:

  日期:

  乙方:

  日期:

  施工现场消防安全协议书5

  甲方:

  乙方:

  一、甲方的责任与权利

  1、宣传贯彻国家、地方有关法律、法规,坚持预防为主,防消结合的工作方针、政策,负责本项目施工消防安全的统一协调、管理。

  2、传达贯彻上级主管部门消防安全要求及消防安全管理制度,开展多种形式的消防宣传活动。

  3、负责将施工消防安全管理纳入施工项目的全过程管理,做到同计划、同布置、同管理、同落实、同总结、同评比,确保施工消防安全。

  4、通过组织多种形式的检查,监督、检查施工单位的消防安全管理和防火措施落实情况。

  (1)、监督、检查公司施工项目施工消防安全协议书签定情况。

  (2)、监督、检查施工单位开工前消防安全教育及制定与实施防火措施等消防安全管理情况。

  (3)、纠正施工单位的违章作业行为,必要时责令其停止作业.

  (4)、针对检查中发现的火险隐患,要求责任单位限期整改,对逾期未进行整改的`,必要时责令其整顿。

  5、要定期组织例会,协调解决施工项目中出现的消防安全问题,总结推广先进的消防安全管理经验和施工消防安全技术标准规范。

  6、组织建立相关单位参加的火灾事故灭火应急救援联动机制,协调灭火应急救援工作。

  二、乙方的责任与权利

  1、认真贯彻执行国家和地方有关消防安全的法律、法规以及公司消防安全管理的有关规定,落实施工和消防安全协议。

  2、健全消防安全管理组织,落实消防安全责任,明确施工项目消防安全责任人或管理人,具体负责施工项目的消防安全协调与管理。

  3、设置合格的专兼职消防安全管理人员,负责施工现场消防安全管理,消防安全管理人员须报送甲方备案,与甲方建立日常联系和协作。专、兼职消防管理人员外出不能正常进行消防安全管理时,须另外指派专人负责施工现场消防安全管理工作。

  4、按时参加甲方组织的消防会议、保卫会议和各项消防宣传活动,贯彻落实上级主管部门和甲方消防安全要求。

  5、开工前应成立义务消防组织,根据不同施工阶段,施工任务、作业条件、周边环境、季节及火灾危险性等因素制定切实可行的《施工现场灭火应急救援、疏散预案》及防火措施,并定期组织演练。

  6、在施工前进行消防安全交底,并对参加施工的人员进行消防安全教育培训(存档备查),提高施工人员消防安全意识,经考试合格后方可上岗工作。

  7、发生火灾事故时,应当立即启动《施工现场灭火应急救援、疏散预案》,开展灭火救援工作,采取有效措施,积极组织扑救,防止火势蔓延,同时向公司及相关部门通报。

  8、火灾扑救结束后,应封闭事故现场,配合火灾事故调查,经公安消防部门或公司主管部门允许后方可恢复工作。

  三、施工项目消防安全基本要求

  1、施工单位应在施工工作现场设置严禁烟火等明显的防火宣传标志。

  2、两个以上施工单位在同一作业区域交叉同时进行时,双方应提前签定施工消防安全协议,并落实各自的防火措施。

  3、施工单位应按照仓库防火安全管理规则存放、保管施工所用材料,库房应采用不燃材料。

  4、施工单位应建立健全用火、用电管理制度,安装电气设备等必须由专业技术人员操作,严禁乱拉临时电源线路,严禁超负荷使用电气设备。电闸箱内、照明灯周围严禁堆放可燃物。公司批准,不得使用电热器具。

  5、施工单位现场动火作业,应办理动火手续,审批合格后方可动火。

  6、施工单位动火时须逐级的办理动火手续

  7、批准动火手续前,审批人应到动火现场进行检查,确认消防措施有效,无火灾隐患后,方可批准动火手续。动火证应明确动火时间、动火地点、动火人、看火人及其他注意事项,动火证应一事一办。

  8、要害部位、易燃易爆危险区域严禁动火,确需动火时须报请项目责任单位审批,落实措施后,方可进行动火作业。动火结束后,认真检查,确认未遗留火种后方可离开。

  9、煤气、氧气等区域施工工作动用电、气焊前,须项目责任单位专业人员出具检测合格证明,在施工单位落实相应的防火措施后方可动火。

  10、动火人须持证上岗(动火证、操作证)。

  11、施工工作现场严禁吸烟,严禁使用明火取暖、做饭、焚烧垃圾。

  12、施工单位应保持消防通道畅通,施工工作现场消防通道宽度不应小于3.5米,应成环形并保持道路畅通。

  13、施工单位应在施工现场配备足够的消防器材,必要时设置临时消防给水系统,要有明确的标识,并定期维护保养,确保灵敏有效。

  14、施工工作现场使用的安全网,围网和保温材料应当符合消防安全规范,严禁使用易燃或者可燃材料。

  15、施工单位不得在施工工作现场内设置宿舍。在施工工作现场以外设置生活区必须符合消防管理规定,严禁使用可燃建筑材料搭设,严禁使用电热器具.设置的应急照明和疏散指示标志应当符合有关消防安全的要求.宿舍内严禁卧床吸烟,确保消防通道畅通.

  16、生活区食堂、锅炉房使用的燃料必须符合安全规定,操作间和燃料不能在同一房间内,使用时要有专人管理,并经常检查有无泄露,停火时要将总阀门关闭.

  17、施工工作现场、生活区严禁存放易燃易爆化学危险品和易燃可燃材料。对压缩可燃气体容器等,应当按其性质设置专用库房分类存放。

  18、施工工作中使用易燃易爆化学危险品时,应当制定放火安全措施;不得在作业场所分装、调料;使用后废气的易燃易爆化学危险物料应当及时清除。

  19、施工工作现场氧气瓶、乙炔瓶工作间距不小于5米,与明火作业距离不小于10米。

  20、从事油漆粉刷或防水等危险作业时,要有具体的防火要求,必要时派专人看护。

  21、高度超过24米的建筑工程,应安装临时消防竖管。管径不得小于75毫米,每层设消火栓口,配备足够的水龙带。消防供水要保证足够的水源和水压,严禁消防竖管做为施工用水管线。消防泵房应使用非燃材料建造,位置设置合理,便于操作,并设专人管理,保证消防供水。消防泵的专用配电线路,应引自施工工作现场总断路器的上端,要保证连续不间断供电。

  本协议一式二份,甲方、乙方各一份。

  本协议书自签字之日起生效至工程完工终止。

  甲方:____房地产开发有限公司 乙方:___建工集团有限公司

  签字:(盖章) 签字:(盖章)

  年 月 日 年 月 日

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