工伤仲裁申请
工伤仲裁申请1
案由：工伤待遇争议
申请人：吉__，男，___年8月12日生，汉族。
工作单位：__省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：__省洪洞县大槐树镇李堡村。
被申请人: __省和顺县隆华公司
地址：__省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
____年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于____年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人：_______
_______年_______月_______日
工伤仲裁申请2
申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;XX，XX律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：XX
职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：XX
职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的'加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年7月26日
工伤仲裁申请3
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
工伤仲裁申请4
申请人：xx，性别：男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：xx：电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的'货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请5
申请人：_________________，身份证号：__________________________，住_______________________________号，
被申请人：____________________建材有限公司，住_____________________________________号。
法定代表人：______________________。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办________年______月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计_______元。
事实与理由：
此致
___________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________年______月_____日
工伤仲裁申请6
申请人：刘__，男，1__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：_____物流有限公司
住所地：__市__区__路__号___房
法定代表人：罗__
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月___2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从____年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月___11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月___6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天___70%___147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月___30%___12个月___10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月___18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月___75%___12个月___10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月___12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤
1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血
2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血
3、颅底骨折鼻漏
4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折
5、右侧额部头皮挫裂伤;
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;
三、右侧6、7肋骨骨折;
四、有肩锁关节脱位;
五、右侧髋臼撕脱骨折。
由于申请人无力负担继续治疗的.费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
敬礼
__市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘__________
工伤仲裁申请7
申请人：______________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________
此致
________________委员会
申诉人：_________________
_________年____月____日
工伤仲裁申请8
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第__________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___________元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，员工__________在__________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为_____年_____月_____日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____年_____月_____日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的'正当权益特向____________劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
工伤仲裁申请9
申请人：
工作单位：
用工性质：
住址：
被申请人： _______________公司
地址：
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月。
2、一次性就业补助金3000元×9月。
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的`工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药
工伤仲裁申请10
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的'作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
工伤仲裁申请11
申请人：_________
被申请人：_________
法定代表人：_________
请求事项：
1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;
2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金_______元;
3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴______元;
4、裁判被申请人支付赔偿金_______元;
5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费_______元;(______年____月份加班费)
6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资_______元;
7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第______个月工资______元;
8、裁判被申请人为申请人补缴_______年_______月_____日至_____年_____月____日社会保险费;
9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费______元。
事实与理由：
_____年____月_____日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中约定试用期为_____个月;
工作内容为工程师;
被申请人支付申请人工资报酬为年薪______元，支付方式：年薪中______%约定为年基本工资，共计_____元，按______个月发放，第______个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为_____元，试用期工资为每月____元，年薪中的._____%约定为年绩效工资，共计______元，在财年度发放;
《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。
合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于______年___月____日提前转为正式工并提升为用服部经理。
申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。
且自______年______月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及误餐补助，_____元的电脑补助);
更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于_____年___月_____日未擅自变更了申请人的工作岗位;
综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《民法典》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!
此致
_________劳动仲裁委员会
申请人：_________
日期：_________
工伤仲裁申请12
申请人：________________
性别：________________
年龄：________________
身份证号码：________________
联系电话：________________
身份证地址：________________
现常住有效通讯地址：________________
被申请人全称：_______________________________
法定代表人：_______________________________单位性质：________________私营
邮政编码：________________联系电话：________________
注册地址：________________
现办公地址：_______________
仲裁申请：________________
1、要求确认申请人与被申请人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;
2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;仲裁申请：________________
1、要求确认申请人与被申请人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;
2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的'双倍工资差额_____________元;
3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的20__年10月工资不足额部分的_______________元;
4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金_______________元;
5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金_____________元;
6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;
(双倍工资、20__年______月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：_____________________________元)
工伤仲裁申请13
申请人：________________，身份证号码：________，联系电话：________。
被申请人：________________住所地：________
法定代表人:________负责人:________电话:________
被申请人：________________，住所地：________
法定代表人：________电话:________
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________________年——_____________年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于____________年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，_____________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的.合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
劳动仲裁委员会
申请人：________
工伤仲裁申请14
申请人：XXX，男，19XX年4月23日出生，汉族，住址：湖南省XX县XX镇XX村4组20号。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市XX区XX路XX号XX房
法定代表人：XXX
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XX250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的XX个月(从20xx年9月至20xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×XX个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人XXX于20xx年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，刘XX在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的.货物堆上掉下，当时由120急救车接往XX大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
XX市XX区劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
时间：20xx年X月X日
工伤仲裁申请15
工伤九级_____申请书
申请人：姚某某，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住__________
被申请人：广州某服务有限公司，地址：___________广州市越秀区_____________，法定代表人：____________，电话：___________
诉讼请求：____________
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_________4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_________4000元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计_________元。
事实与理由：____________
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_________年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付X因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付X将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_________年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【_________】_________号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_________年9月18日，广州市XX作出穗劳鉴初【_________】_________号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
广州市劳动人事争议_____委员会
申请人：____________
20_________年______月______日
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