浅析护理人员在临终关怀承担的角色
作为临终关怀过程，已经从以治疗为目的的治疗转变为以对症为目的的全面照料，照料方案中，以护理照料为主，医疗参与为辅，重点放在心理调整，对病人提供24 h全天候服务，随时满足病人的需要与希望等。这就决定了护理工作在临终关怀服务中的重要地位。早在60年代，美国护理专家Henderson就指出：“护士独特的职责是帮助患病的人、健康的人恢复或保持健康，或帮助濒死者平静地死去。”这说明护士的重要职责不仅体现在人的生老病死各阶段，而且也体现在帮助临终病人度过最后岁月。何况在临终这个难以抗拒的阶段里，病人将经历着生理、心理等各方面痛苦的煎熬，比任何时候都需要别人的关心与照顾，在这个时候病人最大的需求是安宁和支持。因此，护理工作的好坏将直接影响整个临终关怀服务的效果，也会影响临终病人的行为与生命质量。正如曾做过护士的美国社会学家Quint所说：“如果一个晚期病人得到了成功的护理，他死时就会感到活得有价值。”因此，提高患者生命的价值，保持患者的尊严，给予家属心理关怀，最终使逝者死而无憾，生者问心无愧，是临终护理的最终目的。正因如此，使护理人员在临终关怀中承担了多重角色，主要表现如下。
1 护理人员是照顾者
随着病情的进展，临终病人体内各个组织、器官的生理功能日渐衰竭，往往会出现消化功能障碍，导致营养不良；免疫力低下，使口腔出现炎症、出血、溃疡，并引起味觉的改变，甚至造成咽喉部或呼吸道炎症；由于长期卧床容易发生褥疮；由于临终病人肛门及膀胱括约肌松弛失去控制大小便的能力，常常出现腹泻或小便失禁；由于临终病人焦虑、恐惧和孤独感等心理问题，经常出现睡眠紊乱等。这一系列症状使病人的心理和躯体遭受着极大的痛苦， Marino认为：“舒适是所有癌症病人的主要需求；舒适实际上是临终病人接受所有护理措施的综合结果。”很多的临床事实证明，临终病人是否能舒适地渡过人生最后时光，很大程度上决定于基础护理的实施，也就是如何对病人的饮食、口腔、排泄、皮肤、睡眠等进行全面的护理照料。不过这种照料不是按照工作人员的主观想法去实施，而是以重视病人个人实际需求为前提，尽量按照病人和家属的愿望去进行护理，最终达到舒适，这其中也包括创造一个整洁、肃静、安全、具有温馨家庭气氛的休养环境。这些护理虽然只是最基本的，但却是最重要的。护士一丝不苟地做好基础护理，就可以使临终病人的身心痛苦得到减轻，这样临终病人的生活质量就会得到提高，家属的心理也会得到安慰。
另外疼痛也是癌症病人和其他疾病末期病人最痛苦、发生率最高的症状。疼痛不仅影响临终病人的正常生活活动，如：睡眠、饮食、日常活动等，而且会引起病人严重的心理变化，有时病人对疼痛的恐惧胜过死亡的威胁，造成病人精神上极大的痛苦以至产生绝望情绪；同时，疼痛也会使家属感到极度失望。因此，正确评估疼痛，积极控制疼痛或缓解疼痛，帮助病人从疼痛中解脱出来，比较舒适地渡过有限的时间是护理人员刻不容缓的责任。
2 护理人员是心理咨询者
对于护士来说，她们是临终病人昼夜生活中接触最多的人，他们的心理问题，如：焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、孤独、无能为力、愤怒、绝望、自杀或伤人倾向等，都可能是最先被护士察觉的，所以护理人员拥有同感、接纳、真诚、关注这几项基本条件，就很容易创造一个温暖、安全、信任的气氛，在这种氛围中临终病人比较愿意讲出自己的内心感受，也会尽情发泄埋在心中的各种情绪，同时，也会讲出所需要解决的问题。一旦病人明白护理人员是那样地了解他，那样愿意听他讲并重视他，那么他就会重新认识自己，接纳自己，尊重生命的价值，发挥自己的最大潜能来迎接死亡的到来。因此，充分发挥护士在工作中的有利条件，积极参与心理护理是临终关怀服务中的重要内容。
另外临终不仅给病人带来许多痛苦，同时也会引起病人家属一连串痛苦的心理反应，正如Ross所说：亲属往往比病人本身更难接受死亡的事实。何况在一般情况下，
医生往往将病人临近死亡的预测首先告诉亲属。因此，亲属首先要承受精神上的打击，继而出现难以抑制的悲痛心理过程，并持续到病人故去很长的一段时间里。这种悲痛心理过程大致分为5个阶段：震惊、否认、愤怒怨恨、悲伤忧郁、理智复原。这5个阶段由于个体存在差异，因而程度也会不等。但是亲人面对死亡的心理适应往往与病人不一致，如病人已能平静地接受死亡，而其亲人却依然停留在否认、愤怒、讨价还价或忧郁的阶段。亲属所表露出来的情绪对病人影响很大，这无疑会加重病人精神上的痛苦，甚至有的病人会产生与亲属尽快诀别的念头；另外，亲属的这些情绪也严重影响了他们正常的生活和工作，致使亲属的情绪更加忧伤、焦虑或烦躁不安。此时此刻，亲属和临终病人一样，同样需要心理疏导和情感支持。由于护士和亲属关注的对象相同，再加上护士与病人有良好的护患关系，使得护士与亲属很容易建立温暖、信任的'人际关系，所以，只要护士有真诚、尊重、非批判性的态度，对亲属表达同情及了解，并鼓励亲属表达情绪感受，那么他们才有勇气面对亲人的死亡。因此，积极做好临终病人家属的心理照护已成为临终关怀护理工作中的重要组成部分。
3 护理人员是教育者
在临终关怀服务中护士是与临终者及其家属接触最多的人，是直接面对死亡、处理死亡的人。在这个过程中，护理人员以自己对死亡的认识和技能影响、帮助临终者及其亲属，并将死亡教育渗透到护理工作的一言一行、一举一动之中，从而对临终者及其亲属产生教育的作用，获得教育的效果。因此，可以说护士是特殊的死亡教育者。然而护士在死亡教育中的角色不是说教者、管理者，而是以一种帮助和鼓励的护理模式，使病人平静地对待死亡，获得良好的临终生命质量。另外，护士实施的死亡教育不是孤立进行的，而是与护理工作紧密地融为一体，护士进行死亡教育也不是直接正面与病人谈死，而是体现在护士的每一个微笑、每一个目光、每一句话、每一项操作之中。
3·1 体现于维护人的尊严
现代临终关怀创始者Soundra博士曾讲过：“你是重要的。因为你是你，直至你活到最后一刻，仍是那样重要。我们会尽一切努力帮助你安详逝去，但也会尽一切努力令你活到最后一刻。”她的这段话明确地表明了对临终病人个人尊严和生命价值的尊重与维护。主要体现在允许病人获知病情信息、允许病人保留个人隐私和自己的各种生活方式、参与医疗护理方案的制定、选择死亡方式、提供适宜的个性化护理照料、设身处地认识和理解病人的各种需求等。
3·2 体现于提高临终病人的生命质量
护理人员所做的工作，如基础护理技术的熟练操作、各种控制疼痛方法的正确运用、心理疏导的方法等，都将使病人不会感到孤独无助、惧怕与痛苦，在亲人与护理人员的关怀下，安详舒适地过好人生最后的生活。有人认为，临终只是等待死亡，生活已毫无价值，周围的一切都不能引起他的兴趣。在这种情况下，护理人员要让他懂得临终也是一种生活，只不过是一种特殊的生活，要引导他们在临终阶段更加珍惜有限的生存时间，注重生命质量（如根据身体情况选择郊游、听音乐、参加为老人组织的各项活动等），计划安排最需要做的事情，让他们尽可能组织好一生最后的时间（如学术研究的交接、上大学的愿望、需要见面的亲朋好友等），并做好死亡前的准备（如遗嘱的了结、交待，安排好后事等），尽量让生命发挥出应有的效率和价值。
3·3 教育指导亲属参与临终病人的护理许多病人由于家庭与朋友的错误态度而得不到应有的关怀与帮助，如怕传染，在此护理人员要及时给予宣传教育，让亲属懂得癌症不是传染病，癌症病人应受到人们的爱护、关心与鼓励。
另外，护理人员可按照实际情况，满足亲属的需求，教会亲属最基本的护理技能，使亲属在陪伴病人的过程中，能熟练帮助病人解决最基本的生理需要。这样，既有利于减轻病人孤独无望的心理情绪，又可以使亲属得到心理上的安慰。再者，护士给亲属讲述死亡知识，也是应尽的职责，这样可帮助他们直接面对现实，关心、注重病人最后日子的生命质量，珍视家人最后在一起的时间；帮助家属按照病人愿望安排身前、身后的事情。
3·4 体现于善后护理
护士以高尚的道德观念和深切的同情心认真做好尸体料理，让死者享受到最恰当、最终的整体护理，帮助死者达到生有价值、死有尊严的伦理目标，不仅是对死者的尊重与负责，也是对死者亲属最大的心理安抚，并且也能缓解亲属的悲痛心理反应；另外，护理人员尽量提供亲属与死者最后的诀别机会，也是对亲属的心理安慰。
在临终者死前及死后的一段时间内，死者的亲人将经历异常痛苦和悲伤的过程，若不能顺利度过这一关，其身心健康和生存寿命将受到极大损害。所以，进行死亡教育，并与亲属建立情感联系可以帮助死者亲属接受死亡现实，了解悲伤与居丧，尽快适应亲人去世后的生活，缩短悲伤过程，顺利渡过居丧期，保持身心健康。
4 护理人员是研究者
中国包括香港、澳门、台湾地区的临终关怀活动是在近十几年开展起来的。尤其在内地，临终关怀事业刚刚起步，尚没有经验，正处在研究摸索阶段，因此，作为工作在第一线的护理人员，有责任不断积累经验进行学术研究。这将给众多临终病人及其亲属带来极大益处，并为发展有中国特色的临终关怀工作提供了真实的第一手资料。
参考文献
1 Li Xiangdong care and hospice care in Beijing： Beijing Medical University， http：//www。51lunwen。org/ Peking Union Medical College， United Press，1998： 7—9，13—14，30，75
2 章静波·人生最后一个未知数·北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1997：71
3 林孟平·辅导与心理治疗·香港：商务引书馆，1998： 197
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