民事调解协议书

时间:2022-11-19 08:42:25 调解协议书 我要投稿

民事调解协议书 15篇

  在现在社会,人们运用到协议的场合不断增多,协议能够成为双方当事人的合法依据。那么什么样的协议才是有效的呢?下面是小编为大家整理的民事调解协议书 ,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

民事调解协议书 15篇

民事调解协议书 1

  甲方:年龄____,姓名________,工作单位____________,住址________________;

  乙方:年龄____,姓名________,工作单位____________,住址________________;

  甲乙双方本系夫妻,因生活情趣不同,双方本着友好的态度达成如下协议:

  1、甲、乙双方同意离婚。

  2、婚生女___由甲方抚养,乙方每月支付抚养费肆佰元整(¥:400元)。抚养费以半年为单位支付,支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。

  3、乙方有探视___的权利,每周末可视情况接女儿回乙方处居住。

  4、双方所欠肆万元整(¥:40000元)债务,甲乙双方各承担贰万元整(¥:20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。

  5、现住址处电器归甲方所有,甲方自愿补偿乙方贰仟元整(¥:20xx元)。

  6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的房产一处,双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售,出售后__日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(¥:170000元)。

  7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后__日内支付给乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申请法院强制执行。

  8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。

  双方当事人一致同意本调解协议的内容,自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

  甲方:________乙方:________

  20__年5日4日

民事调解协议书 2

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  鉴于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  ________市_________年度职工平均工资:__元。

  ________市_________年度城镇居民平均生活费:________-元。

  ________市城镇居民最低生活保障金:_________元。

  第二条补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:(分项列举,略)

  第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:_________

  乙方:_________

  代表:_________

  日期:_________年________月________日

  日期:_________年________月________日

民事调解协议书 3

  甲方:年龄____,姓名________,工作单位____________,住址________________;

  乙方:年龄____,姓名________,工作单位____________,住址________________;

  甲乙双方本系夫妻,因生活情趣不同,双方本着友好的态度达成如下协议:

  1、甲、乙双方同意离婚。

  2、婚生女___由甲方抚养,乙方每月支付抚养费_________元整(¥:_________元)。抚养费以半年为单位支付,支付时间不迟于当年_________月_________日。

  3、乙方有探视___的权利,每周末可视情况接女儿回乙方处居住。

  4、双方所欠_________元整(¥:_________)债务,甲乙双方各承担_________元整(¥:_________元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。

  5、现住址处电器归甲方所有,甲方自愿补偿乙方_________元整(¥:_________元)。

  6、甲、乙双方位于__区__花园_________的房产一处,双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售,出售后_________日内甲方支付给乙方_________元整(¥:_________元)。

  7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后_________日内支付给乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申请法院强制执行。

  8、甲方自愿承担本案诉讼费用_________元。

  双方当事人一致同意本调解协议的内容,自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

  甲方:________乙方:________

  _________年_________日_________日

民事调解协议书 4

  一.当事人:

  李振江 (以下简称乙方)

  (以下简称甲方)

  二.调解人(与当事双方无利益关系):

  三.调解地点:

  四.调解时间:

  年 月 日 时 分

  五.事由:

  20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋,跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查,发现脑部仍有少量积水,主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高,双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述,可参见病历档案及医嘱)

  六.结论:

  20xx-7-30乙方再次复查,确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用,而乙方又无经济能力,在此情况下,甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行:

  1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复,康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准!!并自己负责二次报销及费用领取事宜,乙方配合;

  2》甲方支付乙方第二次手术费用:伍万元整(含本属于乙方的贰万贰仟元),术后康复疗养费用:贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松,乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松,但乙方病情确实有恶化风险,在生命大于一切的情况下:

  1.甲方先一次性支付乙方手术费用:伍万元;

  2.康复疗养费用:贰万元可以一到二个月内付清,最晚自协议生效后60天;

  3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

  4.第二次手术成功与否,费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

  5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

  6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决,甲方不再参与也不得干涉!

  3》其它方案:

  七.以上决议望当事双方全力执行!如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生,双方协商解决;如协商不成,则依法仲裁!!

  八.此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准!

  九.此协议一式两份,当事双方各持一份,签字盖章后即刻生效!!

  十.此协议自签订之日起永久有效!!

  甲方签名: 乙方签名:

  签订日期: 签订日期:

  手印: 手印:

民事调解协议书 5

  ________省________市________区人民法院民事调解笔录

  时间:_______________

  地点:_______________

  独任审判员:_______________

  首先核对到庭当事人身份及基本情况:

  审:经本庭核对当事人及其诉讼代理人符合法律规定,可以参加本案调解。你们是否同意本院通过调解前置程序先行调解。

  原告:_______________。被告:_______________。

  审:根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、第五十一条、五十二条之规定,但是人在法庭上有以下权利、义务:告知有关的诉讼权利、义务(略),原告、被告对以上权利、义务听清楚了吗。

  原告:_______________。被告:_______________。

  本案依法由独任审判员及书记员主持调解,原、被告是否申请主持调解的审判人员及书记员回避。

  原告:_______________。被告:_______________。

  审:被告对原告起诉状中陈述的事实及诉讼请求有无异。

  原告:_______________。被告:_______________。

  审:原告讲调解意见

  原告:_______________

  审:_______________被告同意吗。

  原告:_______________被告:_______________。

  审:案件受理费________元,减半收取________元,原、被告协商如何分担。

  原告:_______________被告:_______________。

  审:本案经主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:

  审:(宣读协议)双方当事人有无异议。

  原告:_______________。被告:_______________。

  审:

  双方当事人一致同意本调解协议内容,本协议自双方当事人在调节协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力,你们同意吗。

  原告:_______________。被告:_______________。

  审:上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。双方当事人看笔录确认无误后签字。

  审:闭庭。

民事调解协议书 6

  人民调解协议书一般分为四个部分:标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的,比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分,就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。正文要求简练,对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整,达成的协议内容更是协议书的核心部分,要求具有可操作性,真正起到解决纠纷的目的。所以,要写好协议书的正文,制作一份高质量的人民调解协议书,笔者认为需做到“四要”。

  一、要素要具备

  叙述当事人的纠纷情况,相当于写一篇简短的记叙文,其要素包括纠纷发生的时间、地点、起因、经过和结果五要素。有些纠纷发生的时间、地点明确,但也有些常见的邻里、家庭纠纷等大多是长期积累的,引起纠纷的事件发生时间不会很明确,只能根据当事人提供的大致时间进行叙述,而地点从当事人基本情况中即可明了,不需再作介绍。事情的起因、经过是纠纷情况表述中的难点,既不能遗漏关键细节,又要注意用词的灵活性,若不注意叙述的方式,有可能当事人一方因用语原因不愿意签字,导致前功尽弃。所以,在写这一部分时,既要讲求原则,又要注意用语的尺度。从调解的角度讲,纠纷发生的结果一般是指双方不能和解,申请到调委会进行调解或调委会发现后主动要求调解,当事人接收调解。

  二、逻辑要清晰

  逻辑要清晰,就是把事情发生的每一步环环相扣的交待清楚,每层意思连贯,不能跳跃几层意思进行叙述。若逻辑不清,则给人一种突兀感,如“住在楼上的申请人张某×月×日出门时忘了关自家水龙头,溢出的水将楼下申请人李某的天花板弄湿,电器短路等,造成很大的损失。经了解… …”我们可以对这段叙述提出如下疑问:1、李某是否对造成的损失提出了赔偿要求?如果没有,不会产生纠纷。2、如果李某有赔偿要求,张某按其要求进行了赔偿,也不会产生纠纷。3、如果发生纠纷后他们自行解决或调委会没有主动进行调解,又何谈经调解达成协议?因此这段叙述不妨改为:“被申请人张某×月×日出门时忘记关自家水龙头,溢出的水将楼下申请人的李某的天花板弄湿,以致电器短路等,造成很大的损失。申请人要求被申请人赔偿各种损失共××元,被申请人认为不合理,双方就赔偿数额无法达成一致,申请某某人民调解委员会进行调解。经调解,双方达成如下协议:… …”

  三、用语要准确、规范

  协议书内容要求简短、精炼,对其用语提出了较高要求,如果几行字的叙述中有多处术语错误或多个错别字,这份协议书的质量就可想而知了。

  一是要术语准确。人民调解协议书具有合同性质,准确的使用术语既可以节省笔墨,又可以避免误解,若术语运用不准确,不仅词不达意,还可能引起新的纠纷。如“抚养”和“扶养”、“补偿”和“赔偿”在法律上含义不一样,用混了可能引起误解;“订金”和“定金”的法律含义更是相差甚远,用混了则可能引起新的纠纷。

  二是要拒绝方言、俗语。作为具有合同性质的人民调解协议书,不管放到哪里,都要让人看懂字词、明白意思,所以要使用普通话,不能使用方言、俗语,如“不搭界”(无关系)、“价钱太大”(价钱高)等方言,让他人读起来摸不到头脑。

  三要杜绝错字、别字。在协议书中要杜绝错别字,是制作协议书的基本要求,如不能把“采光”写成“彩光”,“赡养”写成“瞻养”,“道歉”写成“道欠”等。

  所以制作完成后当事人签字前,调解员要认真通读协议书草稿,看看是否存在以上及其他不应出现的问题,若有错误要及时改正,真正达到通过制作协议书解决纠纷的目的。

  四、操作性要强

  协议书既要内容合法,又要逻辑严密,同时,还要有较强的操作性。内容合法是协议书的关键,内容不合法,逻辑不可能严谨,该协议也不可能有效。操作性强要求文字准确、解释唯一,现实中可操作,如“被申请人自本协议签字之日起7日内通过本调委会支付给申请人1000元,作为对申请人损失的补偿”。明确了给付的双方、标的及其性质、时间等必要要素,如果缺少其中某一要素,则可能引起新的纠纷,若写成“被申请人支付给申请人1000元,作为对申请人造成损失的赔偿”,如遇到不守信用的被申请人,有可能钻支付时间表述不明确的空子无限期拖延支付,从而引起新的纠纷。

民事调解协议书 7

  甲方: 身份证号码:

  乙方: 身份证号码:

  经双方协商一致,现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字) 年 月 日

  乙方:(签字) 年 月 日

民事调解协议书 8

  甲方(单位):_____有限公司

  地址:

  法定代表人:

  乙方(工人):__,男,__岁,住________,

  身份证号:

  乙方于___年___月___日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

  3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签章:

  乙方签字:

  时间:

  时间:

民事调解协议书 9

  甲方:__________

  乙方:__________

  xx年x月x日,甲方驾车发生交通事故致受害人______年x月x日,xx县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(__)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

  一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(20000)。

  二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

  三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

  四、乙方在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

  五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

  六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

  上述条款系签名人的真实意思表示。

  甲方:__________

  乙方:__________

  调解人:__________

  ____年____月___日

民事调解协议书 10

  甲方:

  乙方:

  简要案情___年9月26日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议:

  一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。

  二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

  三、乙方请求公安机关不再处理本案,并不再追究甲方所有法律责任。

  四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

  五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

  甲方:

  ___年___月___日

  乙方:

  ___年___月___日

民事调解协议书 11

  甲方(赔偿义务人):_______________

  委托代理人:_______________联系方式:_______________

  乙方(赔偿权利人):_______________

  委托代理人:_______________

  鉴于_____________年_________月________日______时许,乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被臵于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:_______________

  1、住院费:_______________元(住院发票);

  2、_________月________日付医杂费:_______________元(签收);

  3、_________月________日付医杂费:_______________元(_______________签收);

  4、_________月________日付医杂费:______________元(签收);

  5、_________月________日付医杂费:_______________元(签收);

  7、_________月________日、_________月________日付护工费、饭费合计_____________元(医院收据)。以上合计:_______________人民币_____________元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。

  _________年_________月________日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守

  一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

  二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。

  甲方同意在支付乙方前期费用的基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆(¥:_______________万元)人民币。

  三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

  甲方(赔偿义务人):_______________

  委托代理人:_______________

  乙方(赔偿权利人):_______________

  委托代理人:_________________

  ___________年_________月________日

民事调解协议书 12

  甲方:______(犯罪嫌疑人______家属)

  乙方:______(被害人本人或被害人______家属)

  因______致伤______一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:

  一、甲方就______致伤______,向乙方表示诚挚的道歉;

  二、甲方于_____年__月__日前赔偿______各项损失______元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出赔偿;

  三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理______;

  四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。

  本协议一式三份,双方各执一份,派出所留存一份。

  甲方:______

  乙方:______

  ____年____月____日

民事调解协议书 13

  甲方:

  乙方:

  因刘与罗斗殴致罗受伤经送医院抢救无效死亡,刘因此被刑事拘留。现经刘家属李与受害人家属罗、许协商,双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议:

  一、甲方李同意代刘赔偿乙方罗、许的所有损失壹拾陆万元(¥160000元)(包括但不限于罗的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及罗、许的抚养费等)。

  二、甲方第一期赔偿捌万元(¥80000元)给乙方,付款期限xxxx年7月10日。

  三、甲方第二期赔偿捌万元(¥80000元)给乙方,付款期限:刘被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。

  四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后,不得再追究刘的任何民事赔偿责任,不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求刘的承担民事赔偿责任。

  五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后,乙方同意谅解、理解刘在该故意伤害案中的行为,同意不再追究刘的刑事责任。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:

  乙方:

  ___年___月___日

民事调解协议书 14

  甲方:

  乙方:

  XX年4月4日,甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。XX年4月14日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

  一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(XX00)。

  二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

  三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

  四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

  五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

  六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

  上述条款系签名人的真实意思表示。

  甲 方

  乙 方

  调解人:

  年 月 日

民事调解协议书 15

  甲方:___________

  年龄:___________

  住址:___________

  身份证号码:___________

  乙方:___________

  年龄:___________

  住址:___________

  身份证号码:___________

  丙方:___________

  丁方:___________

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就____________年__月___日发生在__________工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于_____年____月____日在工作中于______________工地受伤,后丙方垫付甲方____万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于_______年____月____日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即____方责任为___%,___方责任为

  ____%,___方责任为_______%;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____________元(大写:________万元);____方支付___方垫付甲方的各种费用_________元(大写:______万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式___份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字)___________

  乙方(签字)___________

  丙方:___________

  丁方:___________

  见证人(签字)___________

  签约日期:________年___月___日

  签约地点:___________

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