公立医院财政投入绩效问题研究论文
我国卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。政府创办的公立医院意味着其提供服务的产品、价格、服务对象、政府投入、患者付费、行为规范等都要有相关的制度、政策、规定等加以限定，以确保公立医院作为政府履行保护国民健康责任这一载体的功能实现。理论上来看，政府与公立医院是委托---代理关系，在信息高度不对称的情况下，代理方极易发生道德风险，也即公立医院完全有可能规避政府的监管、逃脱各种约束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入带来的预期产出。因此，对于公立医院，政府只靠前馈控制和过程控制还不够，要使公立医院按照政府的要求行事，即向全体国民提供高质量、高效率的服务还需要进行反馈控制，而绩效管理，即基于绩效来决定政府的资金投入额度、投入方向、投入结构以及是否解除委托---代理关系等，是反馈控制最重要的手段。
2015 年 9 月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《分级诊疗指导意见》） 提出“明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务”.因此，笔者认为在医改进入到公立医院改革这个攻坚阶段，在明确各级医疗卫生服务机构功能定位的基础上，从分级诊疗制度的视角，对公立医院的财政投入绩效进行研究将具有重大的战略意义和现实意义。
一、国际经验
1.美国。在美国，联邦或州政府对于公立医院主要采取两种财政投入方式：一是依据预算对公立医院进行拨款，二是通过征收特别税收进行投入。其公立医院的运营资金主要来源于三个方面：政府补贴、专项拨款以及医疗保险基金。政府对于公立医院财政投入的多少、方向及结构主要依据区域内公立医院所承担医疗安全网工作的完成情况以及所服务的低收入者数量。在美国，政府对于公立医院的资金投入并不是一成不变的，其在各级各类医疗机构中的投入比例也是千差万别，从 3%到 50%不等[1-2].首先由美国联邦政府管理与预算办公室和国家审计总局从公立医院在医疗服务质量与效率、患者综合满意度、医疗费用控制等方面分别对公立医院进行绩效评估和调查审核，继而医院联合认证委员会 （Joint Commission ,JC） 负责将绩效评价结果融入到医院评审中，以提高医疗服务质量，激励公立医院切实有效使用财政资金。只有通过 JC 认证的公立医院，才能从联邦和州政府得到老年人医疗保险 （Medicare） 和穷人医疗保险 （Medicaid）的偿付[3].
2.英国。英国 90%的医院是公立医院，其主要收入来自于政府的财政税收，并通过竞争获得政府的财政拨款。同时，公立医院服务对于享有全民医保的英国国民基本是免费的。在英国，财政资金的划拨首先由国家卫生部大致确立医疗卫生领域不同系统、不同区域及各类医疗机构的整体财政预算，继而将整体财政预算资金按照地域进行划分，切割给不同地区的区域战略规划卫生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），区域战略规划卫生局再将切割获得的预算资金分割给辖区内各个医院信托机构（NHS Trust），各个信托机构在成本核算的基础上，依据所管理医院的实际医疗服务数量、质量及效率，会同卫生相关部门协商分配财政预算资金，将预算转化为具体的'医疗服务，并根据疾病的复杂程度及所提供诊治服务的难易程度适时做出调整，从而确保财政资金的高效使用，提高医疗服务质量[4-6].
3.德国。在德国，政府对于公立医院的财政投入是在税收的基础上，依据上一年度的预算使用情况进行的，其主要采用“双重补偿”的模式，即资本成本和运营成本分开补偿[7].其中资本成本 （主要指基础设施建设和大型设施设备引进及购置等成本） 主要由政府预算拨款获得，运营成本主要来自于社会医疗保险的补偿。
德国是联邦制国家，公立医院的资本成本投入主要由州政府拨付，而联邦政府只给予一定的投资补助。州政府与区域内各级各类公立医院通过严格的审核程序和谈判，在确定预期绩效目标后决定对规划范围内公立医院资本成本的补偿力度及时间。德国《医院筹资法》规定：对于国内所有医院，无论是公立医院还是私立营利性或非营利性医院，政府都有对其进行资本投资的责任和义务，政府的财政对于医院资本投资的多少、方向及结构主要是基于州政府与区域内各个医院之间的谈判[8-9].其对于日常运营成本的投入，主要由疾病基金会补偿，医院协会代表医院同疾病基金会进行谈判，签订服务提供合同，确定住院服务的提供数量和效率标准以及医院人员数量和质量保证措施[10].
4.新加坡。新加坡的医院实行的是双重卫生服务系统，公立、私立医疗服务机构在医疗服务体系中均占据着重要的地位。为使居民能够平等的享有基本医疗卫生服务，一方面，新加坡政府向居民提供一定的医疗费用补贴，另一方面，医院本身享有充分的管理自主权，可以根据不同患者的需求及时做出相应的调整。在以病人为中心的医疗卫生服务前提下，其绩效评价体系主要侧重于病人的受益程度[11].
二、绩效评价与管理策略分析
1.财政投入的绩效评价。国际经验表明，公立医院财政补偿已由固定预算过渡到绩效预算。发达国家公立医院财政补偿机制改革都以提高财政资金使用效益和控制费用为目标，采用以服务性质、服务数量、服务质量、病例组合、预算执行和成本控制效果为依据的补偿方式，这种根据产出进行补偿的方式能够起到较好的激励作用[12].而在我国，财政补助主要依据公立医院编制床位、在编人员、设施设备等情况进行投入，且其绩效评价尚未与项目立项、过程管理、产出与效果挂钩。因此，笔者认为，现阶段，在分级诊疗的背景下，以不同层级公立医院的财政投入绩效评价为抓手，将绩效评价结果与财政投入相挂钩，不仅有利于公立医院履行承担的责任与使命，更好地回归公益性，还能切实提高财政资金的使用效率，从而发挥财政资金的最大社会经济效益。
对于城市三级公立医院，其绩效评价应摆脱诊疗人次、床位使用率、人均担负诊疗量等医院考核指标的桎梏，把评价的重点放在急危重症疾病的诊疗服务水平、疑难杂症诊治的能力、服务量及治愈率、预约诊疗率、对口支援及帮扶、人才培养与培训、教学科研、慢性疾病下转率、重点学科建设、医疗费用控制、社会公益类相关服务等方面，财政投入亦应与上述方面的绩效相挂钩。
城市二级医院和县级医院作为区域内的医疗服务中心、业务指导中心以及教学培训中心，主要接收三级医院下转的危急重症疾病恢复期患者以及区域内服务人口常见病、多发病的诊治，并承担相应的基层医疗机构指导与支持工作。因此，对于此类公立医院应围绕其在常见病和多发病的诊疗人次、急危重症患者抢救人次及成功率、疑难杂症向上转诊率、门诊及出院病人次均费用及增长率、人均担负诊疗人次、人均担负住院床日、资产效率、成本控制、对基层卫生机构的指导、信息化服务能力、综合服务社会满意率、承担紧急救治完成情况以及在县域内医联体中功能的发挥情况等进行评价，财政投入力度也应与上述绩效指标相匹配。（详见表 1）
2.财政投入的管理策略分析。作为公立医院，政府的财政投入与其绩效有着必然的联系，财政投入的多少、方向、结构等势必影响公立医院的产出或绩效，因为一定程度上看，财政投入是公立医院运行的指挥棒。当前，我国对于公立医院的管理只有对总体目标的描述，以及诸如质优价廉、群众满意等的定性要求，而没有对具体产出做明确的规定，对于运行绩效没有科学、系统的评价，更没有把绩效 （产出） 与政府的财政投入挂钩，这不但不能确保公立医院按照政府的意愿行事，而且不能鼓励公立医院向着“取得良好绩效”的方向去努力。按照期望理论，只有当公立医院取得好的绩效时，财政投入才会增加，或会有其他的诸如政策倾斜等激励措施，此时，作为代理方的公立医院才会与委托方的 （政府） 目标相一致。
随着医改的不断深入，公立医院改革成为新一轮医药卫生体制改革的核心任务。在分级诊疗制度不断推进的背景下，为了回归公立医院的公益性，更好的履行公立医院职能，我国应立足各级公立医院的职能定位，将考核的重点从医院的规模和收入指标转移到公立医院的职责履行、运行效率、综合管理、费用控制、科研与教学、社会评价、患者职工“双满意”等方面，由财政部门牵头，会同卫生相关部门研究编制滚动财政投入规划，在对人员工资、基础设施建设、大型设施设备购置、公共卫生服务、离退休人员经费、重点学科建设等实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”预算管理办法的基础上，确定各级公立医院的绩效评价指标及权重，由卫生行政部门或第三方机构定期、分阶段对区域内各级公立医院进行绩效评价，并将评价结果提交财政部门，财政部门依据绩效评价结果不断滚动、清理和调整财政投入的预算项目库，由此决定医院的补助资金、人员工资、医保支付、院长薪酬、任免及奖惩等。此外，在医院预算管理方面，应根据医院自身的年度发展规划和资金状况，统一收支管理，科学核定投入，提高预算管理的科学性与精准性。在充分考虑医院实际和资金状况的情况下，进行设备等大宗物品的购买，严格落实集中采购的招标办法，经费集中结算；对重点建设发展项目在资金上给予有限安排，对不合理的支出结构进行调整，以实现医疗资源的科学配置[13].强化科室成本核算，增强员工的成本意识，切实提高医疗资源的利用率和财政资金的使用效率，提升我国医药卫生事业服务品质。
综上所述，笔者认为，现阶段，在推进分级诊疗制度的进程中，我国公立医院的绩效考核应立足各级公立医院的功能定位和办院方向，重点围绕功能定位、运行效率、综合管理、费用控制、科研与教学、社会评价等方面指标的确定及权重计算。由市、县卫计委组织专家或委托第三方年终对辖区内的公立医院进行综合绩效评价，获得各公立医院的绩效总得分，并与财政投入严格挂钩，由此决定下一阶段公立医院财政投入的补助资金、医保支付、院长薪酬、任免等，从而提升医院的管理绩效，促进我国公立医院长足发展。
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