VIS在危重症患儿预后评估中的应用论文
血管活性药物 （vasoactive drugs） 是一类通过调节血管的舒缩状态， 改变血管功能及微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物[1].在临床上， 血管活性药物主要用于心功能不全、严重低血压及休克患者。本文将对血管活性药物在儿童危重症中的临床应用进行逐一介绍。
1 血管活性药物评分 （VIS） 的提出和定义
1995年， 为了评估大动脉调转术后患儿正性肌力药物使用情况， Wernovsky G等[2]将正性肌力药物行加权处理， 得出正性肌力药物评分 （inotrope score, IS） , 其计算方法为正性肌力药物评分 （IS） =多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+100×肾上腺素[μg/ （kg·min） ], 并以此来评估患儿病情。虽然没有相关研究表明其可作为评估心血管相关术后患儿病情的工具， 但仍被一些学者用于评估先天性心脏病 （congenital heart disease, CHD） 术后患儿的预后[3-5].然而， 随着新型血管活性药物， 如米力农、去甲肾上腺素、垂体后叶素等在临床上的广泛使用， IS评分已有了一定的局限性， 并且Davidson J等[6]认为， IS在预测患儿预后方面并无统计学意义。2010年， 为了量化CHD术后患儿所使用的血管活性药物， 并以此来间接反映患儿术后的心排血量。Gaies M G等[7]使用系数将所有血管活性药物进行整合， 并给予相同的权重， 以整合后的数值作为血管活性药物评分 （vasoactive-inotropic score, VIS） , 其计算方法为VIS=多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+10×米力农[μg/ （kg·min） ]+100×肾上腺素[μg/ （kg·min） ]+100×去甲肾上腺素[μg/ （kg·min） ]+10, 000×垂体后叶素[units/ （kg·min） ], 即在IS的基础上加入了米力农、去甲肾上腺素、垂体后叶素， 并证明了其对患儿的预后有一定的价值。
2 VIS的计算方法
根据患儿入住ICU后使用的血管活性药物， 选择计算VIS评分的时间， 如入住ICU后48 h[7-9]、72 h[6].VIS评分每小时记录一次， 并计算每天24 h的平均评分， 即VIS24为入住ICU后第1个24 h的平均评分， 以此类推， VIS48、VIS 72即为入住ICU后第2个、第3个24 h的平均评分。根据不同的研究， 还可计算入住ICU后0~24 h、24~48 h、48~72 h内的最大值， 若某评分数值大于当日24 h的其他评分， 则该评分为该24 h的最大代表性评分， 即为入住ICU后每一天的最大VIS, 即VIS 24max、VIS 48max、VIS 72max.
3 VIS在危重症患儿预后评估中的应用
3.1 VIS评分在CHD术后患儿的预后评估中的研究
CHD指出生时心脏及大血管结构或功能异常， 其为儿童先天性缺陷的常见疾病， 发病率在1‰~8‰， 也是引发儿童心脏衰竭的首要因素[10].随着体外循环下CHD矫治手术技术的成熟与发展， 减少了患儿术后心脏衰竭的发病率及病死率， 因此术后监护成为了临床医师关注的焦点[11].CHD术后患儿常有心排血量下降， 若不及时干预， 会导致低心排血量综合征 （low cardiac output syndrome, LCOS） 的发生， 为CHD术后患儿死亡的主要原因。当患儿出现心脏指数<2.2 L/ （min·m） , 并出现组织灌注不足引起的一系列症状时可考虑低心排血量综合征的发生[12].但心脏指数的测定需使用PICCO导管或肺动脉导管进行监测， 而上述监测方法有一定难度， 临床上主要依靠患儿出现少尿、心动过速、低灌注、低血压、心脏停搏等症状进行临床诊断。而血管活性药物常用来改善患儿术后的'心功能， 其用量可间接反映患儿低心排血量综合征的严重程度， 进而推测其可能与预后相关。因此， Gaies M G等[7]提出VIS来帮助临床医师评估先天性心脏病术后患儿的病情严重程度及其预后。
目前， 已有许多学者对VIS与体外循环下行矫治手术患儿术后预后进行相关性研究[7-9,11].其中， 预后主要为患儿术后的短期预后， 而评估预后的指标包括入住ICU后的机械通气时间、ICU及总住院时间、实现液体负平衡时间、严重病情结局等。其中术后患儿出现心肺复苏、院内死亡或出院30 d内死亡、需机械循环支持、肾脏替代治疗、中枢神经系统损伤中的任一情况， 均视为严重病情结局。在这些研究中， 研究者收集术后进入ICU的患儿， 并记录其年龄、性别、体质量、CHD解剖类型、手术方法、乳酸值等指标， 并根据其所使用的血管活性药物计算出其入住ICU后48 h或72 h内的VIS均值及最大值。最后， 根据所计算出的各组VIS与预后指标进行相关性分析。上述研究均认为VIS对先天性心脏病术后患儿预后的评估有一定价值。
Ryan J等[11]认为， 在体外循环下行CHD矫治手术的患儿存在很高的病死率， 虽然目前术后患儿的病死率已有所下降， 但患儿术后监护与预后评估仍是临床医师需关注的重点。在术前， 有许多因素可以影响患儿的预后， 包括早产、体质量、手术复杂程度等， 但是没有相关研究得出确切的指标来评估患儿预后。有25%的婴幼儿或儿童在术后可发生低心排血量综合征[6], 使得这些患儿术后死亡的风险增高。由此， Ryan J等[11]在对≤30 d新生儿的单中心研究中， 将新生儿术后发生LCOS与VIS进行对比， 发现LCOS与术后机械通气时间、ICU及总住院时间、住院费用等并不相关， 而VIS与术后患儿的机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均有一定的相关性。因此， Ryan J等[11]认为VIS较LCOS对预后的评估更有价值。
但是， Ryan J等[11]得出VIS与患儿总住院时间并不相关， 并且认为在新生儿中， VIS对预后的判断较弱；再者， LCOS的发生在新生儿人群中， 也与其预后不相关， 这与Hoffman T M等[13]在年长儿童中的研究中认为LCOS与预后有相关性存在差异。Ryan J等[11]认为这种结论与新生儿这种特殊群体有关， 新生儿的心肌细胞发育不成熟， 且病情复杂， 可合并其他多种因素， 如喂养困难等， 可综合影响患儿的总住院时间。且在该研究中， 复杂手术的比例偏高， 对结果也有一定的影响。与之相反， Gaies M G等[8]在对≤1岁婴幼儿的多中心研究中发现， VIS在新生儿群体中也可以起到很好的评估作用， 认为这与单中心、多中心研究的差异有关， 也可能存在其他多种因素的影响。因此， VIS在新生儿群体中的应用价值还有待更多的研究。
Gaies M G等[7]对174例≤6月龄儿童进行单中心研究， 根据患儿入住ICU后48 h内所计算出的VIS评分将其经验性的分为5组， 24 h内VIS评分<10分或24~48 h内VIS<5分为1组， 以此类推， 2组为24 h内10~14分或24~48 h内为5~9分， 3组为24 h内为15~19分或24~48 h内10~14分， 4组为24 h内20~24分或24~48 h内15~19分， 5组为24 h内≥25分或24~48 h内≥20分， 并分别计算每组VIS预测患儿严重病情结局的敏感度、特异度。最后得出第4组为患儿严重病情结局的临界值， 且认为VIS24max或VIS 48max对患儿预后的评估最有价值。但由于其作为单中心研究， 队列中单心室、复杂CHD患儿的比例较高， 且研究对象为6月龄以下的婴幼儿， 对稍年长儿的预测价值未知， 存在一定的局限性。因此， 为了继续探索VIS与临床预后的相关性， 并进一步确定其是否可以作为评估CHD术后患儿疾病严重程度的指标， Gaies M G等[8]随后进行了一项对≤1岁婴幼儿的多中心研究， 其研究方法与之前的研究相同， 但将研究对象的年龄扩大至1岁， 将单中心扩大至4个中心， 研究对象样本量扩大至391例。在该研究中， 进一步将VIS≥20指定为预测严重病情结局的临界值， 结果表明VIS 24max为预测患儿预后的最佳指标。
3.2 VIS在心脏移植儿童方面的研究
在关于心脏移植术后患儿预后的研究中[10], 其研究对象为≤18岁的儿童， 其中病种包括CHD、心肌病、肿瘤等。研究者将24 h内及24~48 h两个阶段内分别至少有2次VIS评分≥15并且维持3 h及其以上的患儿分为持续高VIS组， 其余为低VIS组。结果显示， 持续高VIS组患儿较低VIS组患儿更需要长时间使用血管活性药物来维持其心血管功能， 且持续高VIS组患儿的VIS与ICU住院时间、需要肾脏替代治疗有一定相关性， 病死率也较高， 认为持续高VIS对预后的评估价值比VIS 24max或VIS48max更大。持续高VIS说明患儿的病情危重， 较单一的VIS高值更有说服力。该研究的研究对象为心脏移植术后患儿， 与其他研究不同， 其心脏疾病更为多样化， 也更为复杂， 且VIS与心脏移植术后儿童预后的相关性研究较少。因此， 各组VIS的选择及其价值在评估心脏移植术后患儿预后方面还有待进一步研究。
3.3 VIS在脓毒性休克患儿预后评估中的研究
脓毒性休克是一种分布性休克， 严重脓毒症的血流动力学改变远较其他类型的休克更为复杂， 而维持血流动力学的稳定是脓毒症休克治疗的重要手段[14].为改善和维持器官血流灌注， 维持组织氧供和氧需的平衡， 血管活性药物的正确使用是治疗的关键[15].
Haque A等[16]认为， 血管活性药物的使用可间接反应脓毒性休克患儿的病情严重程度， 同时可用于评估患儿预后。在对71例1个月~16岁脓毒性休克患儿的研究中， 将入住ICU的患儿进行VIS评分， 其中以VIS>20为临界值， 将24 h内有2次VIS>20的患儿分为高VIS组， 其余为低VIS组。结果发现， 高VIS组与低VIS组病死率分别为100%、44%, 且高VIS为脓毒性休克患儿死亡的独立危险因素， 并认为VIS对脓毒性休克患儿的预后有一定预测价值。
脓毒性休克患儿常因合并多器官功能障碍综合征而死亡， 目前评估脓毒性休克患者预后的指标有感染指标、多器官功能障碍综合征发生率、APACHE-Ⅱ评分[17]、SOFA评分[18]、乳酸值及乳酸清除率[19]、休克指数[20]等， 而关于VIS与脓毒性休克患儿预后的相关性研究较少， 因此， VIS是否可结合上述评分系统或指标， 得出适用于判断脓毒性休克患者预后的指标， 还需要更深一步的临床多中心研究。
4 总结
血管活性药物评分作为一项反映血管活性药物使用情况的评分， 其算法简捷、方便， 应用于临床可帮助临床医师对患儿病情做出及时判断并相应的调整治疗方案来改善患儿预后。VIS作为近年来提出的判断患儿预后的指标， 在国外也仅在CHD矫治术后、心脏移植术后、脓毒性休克患儿方面已有报道， 而国内未见报道。VIS虽然不能指导临床医师选择血管活性药物， 但能对病情预后有一定的评估作用。VIS是否可以与其他临床指标结合来针对不同病种、不同年龄阶段的患者进行病情严重程度的评估及判断， 从而指导临床治疗， 为今后的主要研究方向。
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