安全协议书

时间:2022-09-14 13:06:24 安全协议书 我要投稿

【必备】安全协议书模板锦集8篇

  在发展不断提速的社会中,越来越多人会去使用协议,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。我们该怎么拟定协议呢?以下是小编帮大家整理的安全协议书9篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

【必备】安全协议书模板锦集8篇

安全协议书 篇1

  甲方:

  乙方:

  依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平、和诚实的原则,乙方承包采油厂10KV电力线路架设工程,为了杜绝安全事故发生,以便造成双方不必要的损失,现双方签订施工安全协议书,乙方与甲方达成如下协议:

  1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规、积极开展安全教育工作,坚持以“安全第一、预防为主”的方针,认真执行工程承包合同中的有关安全要求。

  2、加强安全生产宣传教育,增强全员安全生产意识,建立健全各项安全生产的管理机构和安全生产管理制度,配备专职及兼职安全检查人员,有组织有领导地开展安全生产活动。各级领导、工程技术人员、施工管理人员和具体操作人员,必须熟悉和遵守本条款的各项规定,做到施工与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。

  3、乙方必须具有劳动安全管理部门颁发的安全生产证书,

  参加施工的人员,必须接受安全技术教育,熟知和遵守本工种的各项安全技术操作规程,定期进行安全技术考核,合格者方准上岗操作。对于从事电气、起重、登高架设作业特殊工种的人员,经过专业培训,获得《安全操作合格证》后,方准持证上岗。施工现场如出现特种作业无证操作现象时,工程项目经理必须承担管理责任。

  4、操作人员上岗,必须按规定穿戴防护用品。施工负责人和安全检查员应随时检查劳动防护用品的穿戴情况,不按规定穿戴防护用品的人员不得上岗。

  5、乙方必须按照本工程项目特点,组织制定本工程实施中的生产安全事故应急救援预案;如果发生安全事故,应按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及其它有关规定,及时上报有关部门,严肃处理相关责任人。

  6、乙方对本线路的工程质量负完全责任,乙方应规范施工,确保工程质量和线路通电后的安全,以质量不过关而造成用电过程中的财产损失、人身伤害等,应由乙方负责。

  双方约定:线路交工一年内为质量保修期。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人:

  20xx年9月2日

安全协议书 篇2

  为加强XXXXXXXXXXX工程工地施工期间治安管理工作,遵纪守法,文明施工,维持一方平安,经XXXXXXXXXXX综合楼工程项目部(以下简称甲方)与XXXXXXXXXX派出所(以下简称乙方)协商,特签订如下平安共建协议书:

  一、 指导思想和创建目标:

  根据谁管理谁负责,谁出问题谁承担的原则,甲方是XXXXXXXXXX工程的治安管理责任人,必须在乙方的指导下采取切实措施,管好自己的人,看好自己的门,杜绝任何形式的群访事件,实施对工程施工到竣工交付使用全过程的平安共建与治安管理责任,实现“平安工地”、省、市文明工地的创建目标。

  二、 工作任务和主要内容:

  治安管理方面:不准聚众酗酒,不得聚众赌博,严禁打架、斗殴、男女混宿。发现上述现象,甲方先行汇同责任方(施工班组或相关分包主体)对当事者个人说服处理,同时对当事者所在班组进行处罚,对可能导致群殴后果的要及时报请乙方到场协助处理,其它后果由甲乙双方汇同责任方妥善承担,严禁矛盾扩大化;

  施工安全方面:爱护公共设施,格守操作规程,杜绝材料浪废,注意自我保护,搞好内部团结,构建和谐项目。甲方精心组织,乙方妥善配合;

  工程款和农民工工资支付方面:甲方具体负责及时与建设单位结算工程款,同时按约定发放农民工工资,不准恶意或指使员工恶意讨薪,如发现类似或其它有违文明工地形象的情况,一切后果由甲方汇同责任方对当事人及其所在班组处罚,情节严重者除名,直至提交乙方追究法律责任;

  文明施工方面:遵守文明施工管理制度,不准私拉乱接电线,注意工完料净。不准乱存乱放易燃易爆物品,一经发现甲方汇同乙方一律给予没收。

  三、组织领导、考评办法和工作要求:

  甲乙双方共同成立以专职安全员与片警任组长,各班组负责人与协管员为成员的平安共建领导组,甲方根据XXXXXX综治办公室、住建局与公司签订的《“平安工地”创建工作责任书》中明确的考评办法和工作要求组织实施,乙方做好监督落实工作。

  四、未尽事宜,双方另行协商解决。

  甲方(代表人签字单位盖章):

  年 月 日

  乙方(代表人签字单位盖章):

  年 月 日

安全协议书 篇3

  甲方:

  乙方:

  为了强化施工现场安全管理,保障工程顺利进行,依据相关的法律、法规及建设方的管理规定,特签订本安全协议书,双方共同遵照执行:

  一、工程概况

  1、工程名称:第三使馆区外交公寓D座E座办公及附属用房

  2、工程地点:北京市朝阳区亮马桥路与东方东路交叉口

  二、双方的权利和义务

  (一)甲方的权利和义务

  1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定,对施工现场进行全面的'安全生产管理和监督检查。

  2、负责建立健全施工现场安全生产管理制度,负责施工现场的统一管理,监督检查乙方的施工现场活动。

  3、负责提供施工现场安全生产条件,按规定对施工现场的危险部位设置安全防护和安全警示标识。

  4、施工前,应联合乙方对施工人员进行安全技术交底和进场三级安全教育。对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见,并监督落实情况。

  5、负责提供施工用电,并保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的施工用电电源到B级配电箱。按照有关安全用电标准对乙方的施工用电设施设备进行监督检查,发现隐患责成乙方予以整改。

  6、提供施工现场消防通道、消防设备及施工用水。

  7、协助乙方了解甲方及建设单位有关安全生产的规定,从思想上和组织上将乙方的安全生产纳入甲方统一的管理体系之中。

  8、对乙方施工区域进行安全生产和文明施工检查;及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为,并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患,应开具隐患通知单

  9、对于乙方的违章行为,甲方有进行经济处罚的权利

  10.建立健全施工现场各项安全生产管理制度。

  11.对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。

  12.乙方发生生产安全事故时提供协助救援服务。

  (二)、乙方的权利和义务

  1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度,对人防门安装施工区域的安全生产管理负全面责任。

  2、严格服从甲方关于安全生产、文明施工的管理,严格执行甲方制定的各项有关安全生产的规章制度,接受甲方的指导、监督、检查和教育。

  3、乙方对施工范围内的安全防护设施搭设、拆除、维护和改造及其使用安全全面负责。

  4、乙方对施工范围内的施工用电设备和用电安全全面负责。

  5、负责编制人防门安装施工方案、安全技术措施和安全技术交底,并监督实施。

  6、乙方必须对进场人员进行安全生产、文明施工及现场现状教育,负责建立特种作业人员安全教育档案,保证特种作业人员持证上岗,并为施工作业人员配备符合要求的防护用品及个人劳保用品。

  7、严禁违章指挥,违章作业,对在施工程出现的不安全隐患,甲方有权签发隐患通知单,并限期改正。

  8、乙方在施工中的用电线路,手持电动工具等设施,必须严格按规范要求去做。

  9、高处作业人员严禁将工具、配件及各种物体从高处往下抛掷,楼内作业人员严禁将垃圾和任何物体从窗口或临边往外扔,防止物体打击伤人。

  11、施工用电不得乱拉乱接,需要接电时,必须由专职电工进行操作,并在甲方电工的统一安排下进行,特种作业人员必须持证上岗。

  12、有权对施工现场安全生产工作提出意见和建议;有权拒绝总包违反法律法规的安全指令;对造成后果的违章指令有权检举和控告。

  三、 事故处理

  1、由于乙方或乙方作业人员违章指挥、违章作业或设备设施不完善造成的伤亡事故,由乙方参照国家现行规定负责处理,并负责伤、残、亡个人及家属的全部经济补偿和善后处理。

  2、由于甲方的责任造成的伤、残、亡事故,由甲方负责。

  3、由于双方责任造成的生产安全事故,根据有关部门的责任划分承担相应的事故责任和经济责任。

  四、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,上报建设单位一份。

  甲方签章: 乙方签章:

  代表签字: 代表签字:

  年 月 日 年 月 日

安全协议书 篇4

  各位家长:

  为了强化学生、家长和学校的安全意识,增强安全责任,保障学生的身体健康,现根据国家有关条款,按照职责分明,责任落实的原则,学校与家长签订本责任书。

  一、学校方面在实施教育教学活动中,学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施,保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全,严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教,严格按上级规定从事教育教学工作,促进学生的身心健康发展,若因学校或教师不当造成的安全事故,学校或老师将根据规定承担相应的责任。有下列情形之一,学校行为并无不当的,不承担责任。

  1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的

  2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

  3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。

  二、学生及家长方面学生应遵守学校制度和纪律,学生父母或其他监护人应依法履行监护职责,配合学校对学生进行安全和纪律教育,学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的 ,应承担相应责任(学校无责任)。

  1、学生违反法律法规的规定,违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律,实施具有危险或者可能危及他人的行为的。

  2、学生行为具有危险性,学校、教师已经告诫、纠正但学生不听劝阻、拒不改正的。

  3、家长或者其监护人知道学生有特异体质,或者患有特定疾病,但未告知学校的。

  4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况,监护人知道或者已被学校告知,但未履行相应监护职责的。

  5、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

  6、学生请假期间、自行外出或无故逃课期间所发生的意外伤害等。

  7、凡在校外发生的一切事故,责任概由学生家长负责。

  三、家校的配合教育工作

  我校为了加强对学生安全工作的领导与管理,做到家校合作,分工明确,以达到减少事故,减少伤亡,减少损失的目的,家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书,学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理,放学后由家长监护,学校一概不予负责,扎扎实实将学生(子女)的安全工作抓紧、抓细、抓实,切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座,着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识,不断强化师生的安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时,学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系,希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作,切实履行好监护人的职责。

  1、水上安全:我校周边分布有水塘、河流,各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍,学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求,进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合,严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题,共同做好学生的游泳安全与管理工作。

  2、交通安全:我校地处公路路边,规定以下几点请家长认真执行:a、不准骑摩托车到学校,特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照车辆;b、有牌有照的车辆,也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数,确保学生安全万无一失;c、注意公路行走安全,不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。d、我国法律规定年龄未满12周岁少年,禁止骑自行车上路。

  3、集体活动安全:切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批,并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中,做到安全教育在先,防范措施可靠,并保证层层落实,责任到人。

  4、食品卫生安全:我校将通过各种形式的宣传和措施,进一步强化学校卫生管理,培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐,防止各种流行疾病的传播,不喝生水,不吃未经冲洗或去皮的时令水果,不吃不合格食品及霉变食品,以防止食物中毒。

  5、治安安全:教育学生不进游戏厅,严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及刀具进校门。不与社会上不良青年来往,各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范,自己的事情自己做,别人的东西不要拿,洁身自好,自尊自强,做一个讲文明守纪律的好学生。

  四、学生应遵守

  1、禁止在楼道打闹、追逐、攀坐栏杆;禁止上下楼梯时推挤、嬉闹。

  2、严禁参加打架、斗殴、饮酒、赌博等违犯社会治安的活动。

  3、离校或不能到校,必须有书面正式请假手续,经班主任签字,学校门卫同意后方可出校。

  4、严禁下河、塘、堰、库洗澡、游泳、戏水。

  5、在上学、放学途中,严格遵守交通规则,不骑自行车、摩托车上学,假期放假应按路队有序行走。

  6、不谈恋爱,不得进入歌舞厅、录相厅、台球室、网吧、游戏室等场所。

  7、在体育课上严格按老师要求进行一切体育活动,严禁私自出校门。不得私自举行体育比赛,不得私自组织郊游、旅游活动,在校活动与同学和谐共处,活动时做到不抢台霸台和因活动而打架。

  8、住校生要严格遵守住宿制度,严禁夜不归宿,不得将非住宿学生带入宿舍,不得留宿外人,爱护学校文化建设及公物。

  9、住校生严禁私接电灯和其它电器,不准点蜡烛,爱护一切公共场所财产和设施,讲卫生,积极打扫卫生。

  10、 在校期间不得进入学校施工场地。

  11、学校放假后,学生必须在规定时间内办理有关手续并离校回家,不得在学校逗留,学生在假期的安全由本人及家长负责。

  12、 未住校学生严禁上早、晚自习,同时上放学应由家长接送,如未履行造成事故的由自己负责。

  13、严禁私自出走、严禁翻越学校围墙等不安全地段,不听劝阻或违反的,造成安全事故由自己承担。不准吸烟,不买不卫生食品。

  良好的教学秩序是提高教学质量的重要保证,为维护教学秩序杜绝违纪现象发生,每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》,如有违犯或不听劝告,由自己负责。

  (此责任书中学至九年级结业前有效,节假日和请假、休学等除外。)

  班级: 学生姓名:家长签字:班主任: 任课老师:

  xx年9 月1日

安全协议书 篇5

  劳动合同变更协议

  根据《劳动法》、《劳动合同法》、《劳动合同实施条例》等法律法规规定,本着自愿、平等、协商一致的原则对劳动合同变更如下:

  一、将原合同中“第六条 甲方安排乙方执行标准工时制度,每日工作时间8小时,每周工作40小时。但是,甲方根据工作需要可以调整乙方的工作时间,具体执行方式按照甲方的有关规定执行。”变更为:“第六条 甲方安排乙方执行标准工时制度,每日工作时间不超过8小时,每周工作不超过40小时。但是,甲方可根据实际工作和经营需要可以调整乙方的工作时间,具体执行方式按照甲方的有关规定执行。”

  二、将“第十六条 乙方每月收入:

  1、工资为税前4200元(其中基础工资3000元、岗位工资700元、单休补助500元);

  2、奖金根据每月甲方的经营状况和乙方的工作表现和业绩计发。乙方的个人所得税由甲方代扣代缴。

  3、校区总监的绩效提成按照公司制订的统一标准执行(见附表),岗位调整后按照新统一标准执行。”变更为:“第十六条 乙方工资构成为:基本工资+岗位工资+绩效奖金;

  1、基本工资3000元/月,岗位工资:700元/月,绩效奖金500元/每月,乙方的个人所得税、个人应当承担的社保和公积金由甲方代在工资中扣代缴。

  2、校区总监的绩效提成按照公司制订的统一标准执行(见附表),岗位调整后按照新统一标准执行。”

  三、劳动合同终止或解除情形除原劳动合同约定的,国家、省、市法律法规有规定的从其规定。

  四、本协议作为劳动合同的附件,与劳动合同有同等法律效力。

  五、本协议自双方签字或盖章之日生效。

安全协议书 篇6

  甲方: 乙方:

  一.根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定,结合工程具体情况,甲乙双方经过友好协商平等、互利、合作的意愿,达成如下协议:

  二. 协议内容:

  1. 施工前,由乙方工作人员与甲方在现场设计翻漏方案。

  2.乙方进场施工,须经甲方同意。甲方尽力为乙方提供便利条件和服务;

  2. 乙方施工前,必须对施工人员进行安全教育,并与学校签定施工安全协议书;

  3.施工人员进入现场须戴安全帽;

  4.学生上学期间,乙方应在施工区域设置明显标志,警示学生远离施工危险区域,并提醒学生课间不要在施工危险区域逗留或玩耍,以防发生危险。施工人员应在施工区域内活动,不得随意进入非施工区域,甲方人员有权随时检查;

  5.施工人员的安全防护器材必须配置到位,安全措施得力,否则将不得开工作业;

  6.施工过程中如需使用水、电等,施工单位经甲方同意,由专业人员指定接水、电、地点,电器线路和管路连接规范,并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用;

  7.施工过程中甲方有权制止违章作业,有权对违反安全规定的行为责令施工队伍停工整顿;

  8.乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后,乙方应对施工现场彻底清理,做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内,对施工中发生的操作、交通等意外事故由乙方负责;

  9.乙方保证所作的工程质量和进度,施工过程中出现的意外人身伤害和财产损失,由乙方负责。

  10、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。

  三、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自签定之日起生效

  20xx年3月18日

安全协议书 篇7

  合同编号: 正本

  工程安全及成品保护

  工 程 名 称:

  甲方(发包方):

  乙方(承包方:

  协 议

  工程安全及成品保护协议

  发包方: (以下简称发包方)

  分包方(全称):

  依据《中华人民共和国》、《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》及相关法律、法规,遵循平等、自愿、公证、公平、互利,互惠的原则,双方就分包工程,经协商特签定此《工程安全及成品保护协议》以保证双方的责任、义务和利益。

  具体内容:

  一) 共同遵守的条款:

  1、双方制定的各项施工现场安全生产文明施工的管理规定等规章、制度,双方应共同遵守,如乙方违规且给甲方造成损失,应无条件接受处理。

  2、施工过程中若乙方发生事故,应及时通知甲方,双方应采取措施防止事态扩大并保护现场。由甲方向有关部门报告。

  3、乙方严禁不通知甲方而乱动甲方的安全防护措施、设备。否则,由肇事方承担责任和后果。

  二) 乙方遵守的条款:

  1、向甲方提供营业执照、资质证明、安全生产许可证、项目经理、工长、技术、安全和特殊工种等证件的复印件。

  2、向甲方提供相应进场人员名单、照片、身份证等,否则,因乙方提供资料不及时或有误而影响保险索赔,责任自负。

  3、严禁采用儿童和55周岁以上及身体不适者施工,因乙方隐瞒,后果自负。

  4、乙方必须按《施工方案》施工,严格遵守《安全技术操作规程》及《工程安全技术交底》,否则,后果自负。保证:不违章指挥及作业。

  5、必须对本单位施工人员进行三级安全教育、考试合格后方可上岗,安全交底必须全员本人签字,一个人都不能少,特殊工种持证上岗,编制有针对性的安全技术措施。

  6、保护好自行进场设备、设施和乙方负责施工的本分包工程的施工责任区的安全防护措施,因乙方管理不善或检查监管不力而造成的事故,由乙方负全责且承担全部后果如给甲方造成不良影响和经济损失,乙方按价加倍赔偿且自愿接受处罚。

  7、乙方用电必须符合安全规定,现场用电有专人负责。操作电工持证上岗,严禁临时用电落地使用。私接乱拉电源。

  8、易燃、危险品按规定管理存放,施工现场住宿人员,必须遵守相关规定。

  9、明火作业按规定申报。

  10、由施工改动的安全维护设施。由接管施工方负责。

  三) 现场成品保护

  1、 在施工过程中对已经隐蔽的电线、水管等造成破坏由施工

  方负全责,并对造成的损失,照价赔偿

  2、 对已经完成的地面砖、隔断等成品造成破坏除按价赔偿

  外,根据情况处以20xx元以下罚款

  3、 对于恶意破坏成品的施工单位,甲方有权终止合同并将其

  直接清出现场。

  四) 本协议一式二份,甲方、乙方各一份。

  五) 本协议自签字(移交)之日生效并具同等法律效力。

  (甲方)公章

  法定代表人:

  委托代理人:

  年 月 日

  乙方(公章) 法定代表人: 委托代理人: 年 月 日

安全协议书 篇8

  幼儿乘车每个环节的安全,需要幼儿园和家长密切配合,为明确双方职责,特签订校车安全协议书,具体约定如下:

  1、我园为离园较远、不方便入园的幼儿提供校车接送,并承担行车间幼儿安全责任。需乘坐校车的幼儿,应由家长提出申请,经园方同意并交费后方能乘坐校车。

  2、园方保证接送校车证照齐全,并定期检查维护车辆,以杜绝安全隐患。司机持证上岗,具有3年以上的驾驶经验,对工作认真负责,细心稳重。

  3、校车司机要做到安全行驶,文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车,确保幼儿安全。

  4、校车配备1名随车人员,负责做好幼儿上、下车安全及与家长的交接工作,为确保园车为幼儿专用车,除接送老师和司机以外的成人不能乘坐。

  5、校车运行途中,随车工作人员认真负责,管理好车内幼儿,防止幼儿在车内打闹,擅自离开座位,特别是在校车停靠站时,待车停稳后,方允许幼儿离座下车,以免造成磕碰事故。

  6、校车根据各小区或本地方幼儿多少及集中居住地点,选择安全地段设置停靠站,并按规定上报路线到主管部门备案,请家长在规定停靠点上下车,其余地点不予停车接送。

  7、家长须在指定地点,按规定时间提前接送自己的孩子,并签字予以确认。家长和接送人员在幼儿上、下车时确保其安全,注意来往车辆,不允许幼儿无人牵领独自上、下车。上车时由家长牵领送到随车人员手中,下车时由随车人员牵领送到家长手中。

  8、家长应确保与园方之间的联系畅通,家长电话号码如有更改,须及时通知接送车老师和幼儿本班老师。家长因事无法接送,或让他人代替接送工作的,必须提前电话通知校车,报上代接人的身份证、电话、姓名等详细资料以备核实身份,否则发生意外事故,园方不承担责任。

  9、幼儿上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物,为保护幼儿人身安全及维护车内卫生,不允许幼儿在车上吃东西。

  10、教师及家长均有义务教育幼儿了解安全乘车常识,文明乘车、爱护车辆,如有意损坏,则由家长负责赔偿。

  11、雨雪等恶劣天气或遇突发特殊情况,请家长亲自接送幼儿入园、离园。

  12、以上双方职责,应严格遵守,任何一方不按约定执行,出现事故,由责任方承担。

  本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。本协议自甲乙方签字(盖章)确认后生效。有效期一学期,每学期由家长校方重新签署。 衡阳市华新教育幼儿园 家长:

  (盖章) (签字)

  年 月 日 年 月 日

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