庭内调解申请书模板
如何写庭内调解申请书?下面是小编给大家整理收集的庭内调解申请书模板，供大家阅读与参考。
庭内调解申请书模板
申请人：王XX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。
被申请人：XX市XX建筑总公司。
法定代表人：XX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为王X于20xx年7月3日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人
年 月 日 年 月 日
延展阅读：
劳动争议调解申请书
申请人：***
姓名(或用人单位名称)：****
性别：男/女
地址：***********
职务(岗位)：******
法定代表人：***
职务：****
委托代理人：****
被申请人：****
姓名：****
性别：男/女
地址：*******
职务(岗位)：******
法定代表人：******
职务：*****
委托代理人：*****
申请事由：
因********(事由)产生争议，申请调解。调解请求：事实与理由：为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
(申请人签名或盖章)
****年**月**日
【庭内调解申请书模板】相关文章：
仲裁调解协议书模板11-13
人民调解协议书模板05-20
调解实践报告01-22
治安纠纷调解协议书范本及调解条件06-28
协调解决请示12-12
调解协议书12-09
社区矛盾纠纷调解记录06-26
工伤调解协议书06-19
劳动调解协议书05-28
离婚调解协议书05-15