个人工伤申请书

时间:2023-05-29 11:40:24 申请书 我要投稿

个人工伤申请书

  我们眼下的社会,我们会经常使用申请书,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。为了让您不再为写申请书头疼,以下是小编为大家收集的个人工伤申请书,希望对大家有所帮助。

个人工伤申请书

个人工伤申请书1

  申请人:xx,性别x,x年xx月xx日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。xx,x,xx年x月xx日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:xx。

  被申请人:xxxx

  被申请人法定代表人:x

  定代表人:xx

  职务:xx

  地址:xx

  电话:xx

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年9月26日乘坐该公司拉砖的'货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料

  1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

  2、交通事故认定书一份

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

个人工伤申请书2

  申请人:xxx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码: 42xxxxxx67018 ,是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.

  被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。

  法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务 联系电话:3605147

  请求事项:

  请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

  事实与理由:

  申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤!。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元

  根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  为此,特向xxx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢! 此致

  申请人xxx

个人工伤申请书3

  申 请 人:李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号: 电话:

  被申请人:X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人: 系该公司总经理 联系电话: 请求事项:

  请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由:

  20xx年XX月XX日,申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许,申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗,期间住院天,花去医疗费用X元整。

  根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  申请人:

  X年XX月XX日

个人工伤申请书4

尊敬的xx:

  申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。联系电话xxxxx。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx职务:

  请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼

  申请人(签字):xx

xxxx年xx月xx日

个人工伤申请书5

  申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 职务:xxx

  请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在 地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):xx

  申请日期:xxxx年xx月xx日

个人工伤申请书6

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的`依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日s

个人工伤申请书7

  工伤伤残鉴定申请书范文

  xx 劳动能力鉴定委员会:

  本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  单位意见:xxx

  相关阅读:工伤鉴定材料

  以广州市为例

  (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

  2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

  3、首次及其后复查的.各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

  4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片;

  (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:

  1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

  2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

  3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

  4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

  5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形,须提供受伤部位彩色照片。

  (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:

  1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

  2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

  3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

  4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

  5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片。

个人工伤申请书8

劳动能力鉴定委员会:

  本人是 (用工单位)的员工,身份证号码: 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):

  x 年 x 月 x 日

  单位意见:

个人工伤申请书9

  个人工伤赔偿申请书

  申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

  被申请人:xxxxxxx公司.

  法定代表人:xxxx

  委托代理人:有无都可

  请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

  事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx,造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

  由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

  此致

  xxxxxx劳动和社会保障局

  申请人:xxx

  二oox年xx月xx日

  申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

  是不能的,其中部分材料是需要单位盖章的,比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

  1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资,以及伤残的一次性就业补助金,一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

  2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后,向社保递交申请后下达的。主要资料有:工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

  3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

  4、依据《社会保险法》

  第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

  (一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

  (二)住院伙食补助费;

  (三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

  (四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

  (五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

  (六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的'一次性医疗补助金;

  (八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

  (九)劳动能力鉴定费。

  第三十九条因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:

  (一)治疗工伤期间的工资福利;

  (二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

个人工伤申请书10

xx 劳动能力鉴定委员会:

  本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  单位意见:xxx

  单位盖章:

个人工伤申请书11

  申请人:张xx,xxxx师事务所律师

  地址:xxxxx广场C区九层

  电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx

  申请事项:

  作为吴某某故意伤害一案的辩护人,申请人对公诉方提出的,某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》有异议,特此申请重新鉴定 事实与理由:

  某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明,被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18*15cm的块状增生疤痕及色素改变,左下颌部及左颈项部较明显,颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款,评定重伤。

  《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

  申请人认为,(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的`"颈部活动严重障碍"是不能划等号的,两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为,本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度,也未达到"颈部活动严重障碍"程度,被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件,不构成重伤。

  同时,申请人认为,被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定,构成轻伤。

  根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中,当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭,调取新的物证,申请重新鉴定或者勘验。"规定,辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

  此致

敬礼!

  某某市人民法院

  申请人:张律师

  20xx年6月20日

个人工伤申请书12

   ****市人民法院: 你院受理的.原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的依据是:1****2******3*****。 在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  此致

  申请人: 年月日

个人工伤申请书13

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的.工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤申请书14

  申请人:x

  姓名:x

  民族:xx

  出生年月:xx

  籍贯:xx

  家庭住址:xx

  联系电话:xx

  请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

个人工伤申请书15

  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人: 月日 篇四:

  xx劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):xxx

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