麻醉协议书
1麻醉协议书
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
住院号
术前诊断与合并疾患
手术名称
麻醉方法选择 全麻气管插管 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 局麻强化 控制性降压 低温麻醉
1、病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。
3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。
4、某些麻醉药可引起恶性高热。
5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：
（1）臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等；
（2）腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等；
（3）硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止；硬膜外腔血肿；截瘫；一过性或永久性下肢神经异感等；
（4）全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛；全麻后清醒延迟；呼吸延迟恢复等
5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉；疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。
6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。
7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。
8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性（依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题）。
9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症发生率均较高。
因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百的安全，请家属有思想准备和理解，我们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。
家属签字：
与患者关系：
麻醉医师签字：
20XX年X月XX日
2麻醉协议书
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。
麻醉说明书
一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：
1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。
3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可 能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。
4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。
5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。
6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。
7．其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。
我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。
品种：______________ 体重：_______KG 年龄：_______岁左右
正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。
麻醉师签字___________
杭州名汇宠物医院
_______年____月_____日
3麻醉协议书
医方：龙川动物医院
联系电话：
以下称为甲方
患方：宠物主人
联系方式
联系地址：
身份证号码
以下称为乙方。
宠物品种
宠物名
体重
性别
毛色
年龄
免疫情况
以往病史
由于乙方的宠物所患XXXX病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行XXXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的.，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币
元，该款应当在术前付清。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！动本协议双方签字后生效。
备注：
甲方
乙方
20XX年X月XX日
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