维修合同

时间:2022-08-27 10:18:11 维修合同 我要投稿

【精品】维修合同范文汇总九篇

  在当今不断发展的世界,越来越多事情需要用到合同,签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么大家知道正规的合同书怎么写吗?以下是小编收集整理的维修合同9篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

【精品】维修合同范文汇总九篇

维修合同 篇1

  委托方(甲方):

  维保方(乙方):

  甲、乙双方为了明确塔式起重机维修保养的责、权关系,经双方协商订立本合同。

  一、工程概况:

  工程名称:龙光城南片区一标段

  2、工程地址:惠州市大亚湾西区老斜村

  3甲方的起重设备经有资质的检测机构检验合格后,要书面通知乙方,本合同的有效时间为甲方实际通知函交给乙方签章之日起开始执行,至起重设备拆卸前20天结束。

  二、协议内容:

  1、甲方委托乙方每月定期进行维修、检查。乙方在下列定期检查内容中发现问题须及时书面报告甲方。实际维修的人工费、配件费及材料费等于由甲方另行支付,或由甲方及时自行更换配件。

  2、本合同乙方为先收维护、检查费后作业的原则。

  3、塔吊结构

  1、地脚螺栓、标准节螺栓连接是否松动、结构是否变形有无裂纹

  2、塔身垂直是否达到要求

  3、附着是否变形、焊缝是否裂开

  4、司机室、载人吊篮、平台栏杆是否可靠连接

  电器系统

  1、电缆供电系统是否正常,工作电压为380v10%

  2、碳刷、接触器、继电器触点是否良好

  3、仪表、照明、报警系统是否完好、可靠

  4、控制、保护元件、操作系统是否完好、可靠

  5、制动系统灵敏是否可靠

  安全限位的保险装置

  1、限制器断电范围是否满足100%额

  2、重量限位挡的断电范围是否满足100%

  3、回转限位器是否灵敏可靠

  4、变幅限位是否灵敏可靠

  5、起高限位是否灵敏可靠

  6、通讯系统是否有效

  绳轮钩系统

  1、钢丝绳是否排列整齐,润滑是否良好,小车、吊钩钢丝绳是否变形、断丝、跳槽,在机械固定是否牢固,是否达到了4圈安全以上的要求

  2、各定、动滑轮、导向轮是否润滑灵活可靠

  3、吊钩保险是否可靠,轴承传动有无异响声传动系统

  1、各传动机构是否平稳、有无异常响声

  2、各滑动点是否润滑良好

  3、连轴装置、制动杠是否可靠

  三、费用(不含税金,税金另计)

  1、费用支付方式:先付费后作业原则

  2、元至施工电梯拆卸完毕。此费用不包含维修过程中的人工费和配件费。

  3、本合同有效期,经有资质的检测机构检验合格后,甲方书面通知乙方签章之日起开始执行,至起重设备拆卸前20天结束。

  4、紧固螺丝、加润滑油清理杂物等工作由甲方自行负责。

  5、甲方付款以现金或支票方式支付,乙方开出有效收款票据。

  四、乙方责任:

  乙方应为派往施工现场人员办理人身意外伤害保险等。服从甲方管理,遵守甲方施工现场指定各项规章制度。定期派人做好维保并保证质量对维保工作负责。

  五、本协议经双方代表签字即生效

  协议作为合同正本的附件一式两份,甲、乙方各执一份。

  郑重声明:

  1、非乙方人员进行安装作业时,所发生的一切安全责任与乙方无关。

  2、甲方必须保证委托乙方维修、检查的起重设备的所有部件,都是具有相关起重设备生产制造许可证单位生产的,因起重设备部件质量问题发生的所有事故由甲方负责。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

维修合同 篇2

  甲方:

  乙方:汕头市澄海区泰华建筑工程有限公司

  为完善学校教学设施,甲方同意将维修业务承包给乙方施工,为明确双方责任,按照《中华人民共和国合同法》和《建设安装工程承包合同条例》精神,结合本工程的实际情况,经双方协商同意,特确立如下合同,供双方共同遵守。

  一、工程名称、地点及内容

  1、工程名称:

  2、工程地点:

  二、承包方式

  1、乙方担任本项目施工,按照以上规定的内容完成,直至竣工验收,交付使用。

  2、本项目由乙方采取包工、包料、包施工措施费的方式承包施工,乙方为完成本项目所需的工具、用具消耗材料、施工安全措施费等一切费用均在乙方承包范围。

  3、乙方对所需承包的项目包质量、包安全。

  三、合同费用及结算

  本项目总造价 元,项目结算按乙方实际完成经甲方验收确认办理竣工结算。

  四、甲方责任:

  1、提供施工作业面供乙方施工使用。

  2、在乙方每道施工工序完成后负责及时验收签证。

  五、乙方责任

  1、乙方在施工中应执行国家颁发的现行施工及验收技术规范,质量评定标准,安全生产操作规程,做到文明生产,安全施工。

  2、乙方施工人员必须持证上岗,并做好施工人员的安全及施工设备的安全管理工作,遵守劳动安全生产制度。

  六、付款方式:

  项目完成经甲方验收,竣工结算,款项汇入乙方帐户。

  七、其它:

  1、本合同一式二份,甲乙双方各执一份。

  2、本合同自甲乙方代表签字、盖章后生效。

  甲方:澄海港头小学乙方:汕头市澄海区泰华

  工程有限公司

  代表签字: 代表签字:

维修合同 篇3

  甲方:英大泰和财产保险股份有限公司(河南分公司)

  乙方:(家电维修商)

  为了进一步拓展保险服务领域,提高保险理赔服务水平,根据《中华人民共和国保险法》等国家有关法律、法规和英大泰和财险保险股份有限公司理赔服务管理有关规定,本着平等、诚信、互惠互利的原则,甲方对被保险人供电单位所承保的供电责任险项下用户受损电器维修业务同乙方进行合作,特订立本协议,以资共同遵守。

  第一章 甲方的权利与义务

  第一条 维修业务费用标准以甲乙双方认可的《家电维修费价目表》(见附件一)为准,《家电维修费价目表》上没有的项目须经甲方同意后。

  第二条 配件价格在现行市场价格标准基础上由甲乙双方协商确定后,甲方授权乙方处理。

  第三条 对于修复的受损电器,乙方负责的质量保证期限为维修后一年。在保修期内的维修费用,甲方不负责承担。

  第四条 对报废的电器须经甲方确认,并交由甲方处理。

  第五条 对于更换下的配件,收归甲方处理。

  第六条 对于维修配件费用100元以上的受损电器,乙方应及时和甲方沟通,甲方有权确定如何作进一步处理。

  第七条 乙方须将单证收集齐全的案件以特快专递方式按时送交甲方,经甲方审核无误后,通知乙方向甲方提供维修费发票。

  第八条 乙方每月5日(遇节假日顺延)前将上月维修结案明细表报送甲方,甲方在确认无误后,在收到维修费发票后5个工作日内支付上月维修费用。特殊情况下,经甲乙双方协商后,可调整结算时间。

  第九条 甲方每月依据保险合同向被保险人结算,乙方定期到被保险人处进行维修款项结算。

  第十条 本协议执行期间,乙方如果出现违约行为,甲方有权解除本协议,对违约产生的修理费用及其他费用不予支付,情节严重的乙方承担相应的法律责任。

  第十一条 乙方不得将甲方委托的电器维修业务转委托第三方,乙方如果出现转委托行为,甲方有权解除本协议,对违约产生的修理费用及其他费用不予支付,情节严重的追究乙方相应的法律责任。

  第十二条 乙方在维修现场工作时应严格遵守甲方有关标准和规定,自觉维护甲方利益,对受损用户做工作应和颜悦色、细致耐心。如因维修人员单方面服务态度恶劣遭致用户投诉,影响到甲方形象的,一经核实,甲方有权立即终止合作。

  第二章 乙方的权利与义务

  第十三条 供电责任项下电器损坏案件发生后,乙方接甲方转报案,代为查勘、取证、检验并对受损电器进行维修。

  第十四条 乙方通知供电单位提供甲方所需要的索赔

  资料(单证由甲方提供),并负责资料收集和送达甲方。一般情况下,索赔资料包括但不限于《出险通知书》(须有乙方签章)、《现场查勘报告》(须有乙方与供电单位签章)、《供电方责任引起的损失统计表》(须有乙方、供电单位及其代表的签字或签章、受损用户签字,即三方签章)、《受损客户信息表》、《权益转让书》、《委托付款通知书》等单证。

  第十五条 甲、乙双方在合作中应保证及时沟通和协调,遇到案件进展过程中的重大事项,乙方应及时向甲方报告,积极进行沟通,并在取得甲方认可的前提下进行进一步处理。

  第十六条 电器维修业务合作区域为()。发生维修案件时,乙方维修人员应在接到派工通知五分钟与供电单位联系,并在如下时间内赶到现场与被保险人一起查勘:

  发生在分支机构所在地市城区内的案件,应在接到甲方通知2小时内赶到现场;

  发生在分支机构所在地市周边地区县或村镇的,应在接到甲方通知后4小时内赶到现场。

  若现场未开放或根据有关方面意见暂不能进入现场时,乙方须将情况及时反馈给甲方。如遇雨雪天气或其他特殊原因,乙方也可在与甲方及被保险人商定的时限内到达。

  第十七条 乙方维修人员应对事故现场应进行拍照取证,拍照标准如下:

  (一)受损用户的身份证件照片一张;

  (二)受损电器正面照片一张(将受损用户身份证件置于电器之上);

  (三)受损电器铭牌照片和发票照片各一张(仅在电器无法修复或全损,需要折价赔偿或更换时拍摄);

  (四)受损配件与新更换配件置于一起拍摄一张。 第十八条 乙方维修人员到达现场后,应按户对受损电器进行登记,填制《供电方责任引起的损失统计表》,并由乙方、受损用户签字确认;受损电器修复后,应及时送还用户,并由其在《供电方责任引起的损失统计表》上签字确认电器修复。

  第十九条 对于维修配件费用在100元以下(含)的受损电器,乙方在甲方授权下自行处理;对于维修配件费用100元以上的受损电器,乙方应及时和甲方沟通,按照甲方处理决定和授权进行处理。

  第二十条 乙方在与甲方合作过程中,对可能涉及的甲方商业秘密应严格保守。

  第二十一条 未经甲方书面同意,乙方不能代表甲方向第三方做出任何形式的承诺。

  第二十二条 乙方须将单证收集齐全的案件以特快专递方式按时送交甲方,经甲方审核无误后,乙方向甲方提供维修费发票。

  第二十三条 乙方每月5日(遇节假日顺延)前将上月《结案明细表》报送甲方。

  第二十四条 乙方应本着对甲方和供电单位负责任的态度,确保诚信、及时、保质保量的'完成维修业务,维护甲方合法权益,不与任何第三方串通,损害甲方和供电单位利益。

  第二十五条 乙方在协议有效期内如发生下列行为,丙方应承担法律责任:

  (一)虚报、虚列相关维修及其他费用;

  (二)串通被保险人、受益人或第三方等欺诈甲方;

  (三)阻碍被保险人如实告知、引诱被保险人不如实告知、故意隐瞒或虚构赔案信息,造成甲方较大损失;

  (四)其他违法违规、重大过失行为。

  第三章 附则

  第二十六条 如在本协议履行过程中发生争议,双方应协商解决,协商不成的,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

  第二十七条 本协议期限 个月,自 年 月 日起至 年 月 日止。

  第二十八条 本协议如有其他未尽事宜,由双方另行修改或签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

  第二十九条 本协议一式六份,双方各执三份。

  甲方:英大泰和财产保险股份有限公司河南分公司 (盖章)

  法定代表人或授权代理人(签字)

  签订日期:年 月 日

  地址:河南省郑州市郑东新区金水路东路49号绿地原盛国际1号楼C座10楼1006室

  邮政编码:450018

维修合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  甲方考虑到乙方所拥有的维修实力和服务水平,甲方自愿在乙方定点维修其在附表中所列车辆。

  乙方考虑到甲方为固定客户,愿为甲方提供优惠服务。

  为规范双方行业并保持彼此良好的合作关系,在自愿、公平、平等的基础上,经甲乙双方协商一致,共同订立协议如下:

  一、甲方车辆在乙方定点维修期间,乙方向甲方提供以下优惠

  1.修理工时费优惠10%。

  2.享有配件优先使用权。

  二、车辆送修

  1.甲方车辆到乙方维修时,需持有甲方负责人签字或盖章的车辆维修通知单,乙方见单后方可按此协议维修车辆。

  2.甲方车辆维修通知单上须注明送修项目和经办司机姓名。

  三、维修项目

  1.维修项目由甲方在车辆维修通知单上注明,车辆维修单位领导批准,并加盖报修单位和财政局公章。

  2.乙方在维修过程中如发现其他故障需要增加维修项目时,乙方应及时通知甲方,甲方派人查验认可后,由乙方维修。

  3.在维修过程中,甲方司机对进行必要维修项目的签字视同甲方认可。

  4.乙方维修完车辆后,须把与本次维修有关的工时费,配件费等详细明细签字或盖章后一联交于甲方司机。

  5.未按规定手续进行维修的或甲方司机未经同意私自维修的,甲方不承担任何费用。

  四、结算方式

  维修费累计达5000元以上或每三个月时,乙方执配件明细表和维修报告单与甲方结算一次。因甲方原因逾期不结算,按同期银行存款利率计收利息。

  五、合同日期:自 20xx年 1月 1日起至 20xx 年 12月 31日为止,合同期为一年。

  六、本合同一式两份双方各执一份,签字盖章后生效。

  七、未尽事宜,双方协商决定。

  甲方:尚义县财政局 乙方:上海大众汽车张家口

  维修服务有限公司

  代表签字: 代表签字:

  电话号码: 电话号码:

  单位地址: 单位地址:

维修合同 篇5

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)

  因教师公转房的下水道年久失修,造成阻塞,污水横流,给教师生活造成了十分严重的影响,为还教师一个良好的生活环境,甲、乙双方就维修此下水道工程达成协议如下:

  一、工程地点:教师公转房的下水道。

  二、工程量:重新铺设下水道长35M,包括盖板40M以及排水沟。乙方包工包料。

  三、工程时间:20xx年10月15日至20xx年11月20日止。

  四、付款方式:工程结束后,经验收合格凭票付款,金额为万仟元整(元),一次性付清。

  五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,双方共同签字后生效。

  甲方: (盖章)

  乙方: (签字)

  年 月 日

维修合同 篇6

  甲方:

  乙方:

  甲方:将都匀筑匀大厦2台电梯22层1000kg提升速度

  1.6/S生产厂杭州新马电梯有限公司,电梯使用已有十多年,特检所年审时,提出整改如不整改存有安全隐患电梯不得使用,1、增加上行超速安全装置(夹绳器),2、更换全部接触器,3、安全开关,4、控制主电脑板,及其它相关零件(附更换件清单)。

  一、工期:收到预付款十天内材料全部到货,现场施工时间六至八天,申报验收。

  二、我公司在施工期间应有今后保修单位人员参加检查验收是否按更换清单零部件更换。

  三、更换下来的原材料归甲方所有乙方不得运走,施工时甲方电梯管理人员应配合乙方工作,施工期间应保持一台电梯运行。

  维修程序

  一、更换限速器,安装上行超速。

  二、更换控制柜内接触器。

  三、更换井道轿厢各安全开关。

  四、检查地坑,轿顶各功能达到安全运行,保证年审合

  格。

  五、更换轿厢对重导靴加油,主机换机油(机油甲方自购)。

  六、检查每层厅门、门锁天关,更换部份门下脚,轿门下脚二台均更换,厅门上坎,地坎卫生,机房轿顶井道地坑全面清理卫生。

  七、全部维修调整工作完成,电梯投入试运行达到要求后再更换控制主电脑板,全面调试合格由乙方负责填写自检报告由甲方及时申报特检所验收。

  八、付款方式:双方签订二台电梯维修合同,预付40000.00元,提供收款收据结算时提供发票肆万元整,维修整改完毕,特检所验收合格,乙方提供发票结清余款合同完成。乙方更换的零部件在正常使用12个月内如有质量不良自然损坏乙方免费负责更换。

  本协议具有法律效力,供甲、乙对方共同执行本协议共两份,甲、乙方各执一份。

  甲方代表人:年 月 日

  乙方代表人:年 月 日

维修合同 篇7

  托修方(甲方):________________

  承修方(乙方):________________

  根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就汽车维修事宜达成协议如下:

  第一条 维修车辆

  1、车牌号 2、发动机号 3、颜 色 4、车型 5、vin代码/车 架 号 6、行公里数

  第二条 维修类别与项目

  乙方应当对承修车辆进行维修前诊断检验,提出需要维修的类别和项目,填写《车辆维修前诊断检验单》。甲方确认后在该《车辆维修前诊断检验单》上签字。

  第三条 维修配件材料

  1、乙方提供维修配件材料的,应当如实填写材料清单,分别标明了原厂配件、副厂配件或者修复配件,明码标价,并且保证质量。

  2、乙方在维修当中换下配件、总成等,交由甲方自行处理。

  第四条 维修价格

  1、甲方同意乙方按照公示的工时单价______元/工时、材料进销差价率_____%进行计价。

  2、结算工时定额的执行标准:汽车制造企业提供 □ 市交通管理局制定 □。

  3、维修预算的费用:______元,大写:__________________。其中:工时费______元,大写:__________________;材料费______元,大写:__________________。

  4、维修费用高于或低于维修预算费用的_____%时,由双方协商解决,否则按照实际发生的维修费用结算。

  第五条 车辆交接

  乙方接收待修车辆时,甲方应当自行取走车内可移动物品。车上附件、设备等填入《车辆维修前诊断检验单》的,乙方在竣工交车之前对其及承修车辆负有保管责任。

  第六条 质量标准

  1、质量的标准执行:国家标准 □ 行业标准 □ 地方标准 □ 制造企业维修手册等有关资料的要求 □。

  2、质量保证期按照下列第______项执行。

  (1)按照交通部《机动车维修管理规定》第三十七条规定执行:整车或总成修理的质量保证期为车辆行驶XX0公里或者100日;二级维护的质量保证期为车辆行驶5000公里或者30日;一级维护、小修、专项修理的质量保证期为车辆行驶XX公里或者10日。

  (2)按照乙方承诺(不低于交通部规定)的“车辆行驶______公里或______日”执行。

  3、质量保证期,从维修竣工后,由甲方验收取车的当日起计算;因维修质量问题返修的,其返修的作业项目,从返修竣工后,由甲方验收取车的当日起重新计算。行驶里程和日期指标,以先达到者为准。

  第七条 竣工验收

  1、竣工交付日期为______年______月______日前,交付地点为__________________。

  2、维修竣工质量检验合格的,对二级维护(含)以上的车辆,乙方应当由维修质量检验人员签发全国统一样式的机动车维修竣工出厂合格证;对二级维护以下的车辆,乙方应当发给维修合格证明(含结算清单)。乙方未签发或者发给的,甲方有权拒付费用。

  第八条 结算

  1、车辆维修竣工之后,乙方应该当向甲方出具法定的结算票据,并且附桂林市运输管理处监制的《桂林市机动车维修结算清单》,工时费和材料费应当分项列明。乙方未出具法定的结算票据及结算清单的,甲方有权拒付费用。

  2、付款的方式:现金 □ 转账 □ 其他 ____________□。

  3、付款的期限:__________________。

  第九条 违约责任

  1、乙方对承修的车辆及车上附件、设备等,因保管不善造成毁损、灭失的,承担赔偿责任。

  2。在质量保证期内,因维修质量原因造成车辆无法正常使用,乙方负责无偿返修,并赔偿甲方相应损失。

  3、乙方逾期交付车辆的,可按每逾期一天______元或维修费用的_____%向甲方支付违约金。

  4、甲方逾期支付维修费用的,乙方对车辆有权留置,并可按每逾期一天______元或维修费用的_____%向乙方支付违约金。

  5、乙方在承修过程中,发现确需增加维修项目、增加约定维修费用或延长维修期限的,应当及时通知甲方,说明理由并征得同意,否则甲方不承担乙方擅自增加项目的维修费用或逾期支付维修费用的违约责任;甲方接到通知后______天内应当给予答复。

  甲方中途需要变更或解除合同,应当及时的通知乙方,若是给乙方造成损失的,应当赔偿相应损失。

  第十条 其它约定

  1、__________________。

  2、__________________。

  第十一条 争议解决

  因本合同而发生的争议,由双方协商解决,也可请求桂林市汽车维修行业协会等组织予以调解;或按照以下第______种方式解决。

  1、提交桂林市仲裁委员会仲裁;

  2、依法向人民法院提起诉讼。

  第十二条 附则

  1、本合同末尽事宜按国家法律、法规和规章办理。

  2、本合同及附件一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方(签章):____________ 乙方(签章):____________

  住所:____________________ 住所:____________________

  通讯地址:________________ 通讯地址:________________

  邮编:____________________ 邮编:____________________

  法定代表人:______________ 法定代表人:______________

  委托代理人:______________ 经办人:__________________

  电话:____________________ 电话:____________________

  签约时间:__________________年_________

维修合同 篇8

  建设单位:元林村两委会(以下简称甲方)

  施工单位:吴议发(以下简称乙方)

  甲方有星子堰水渠维修工程一处,经讨论承包给乙方进行施工,为了明确责任,按时、按质、按量完成施工任务,经双方共同协商,签订如下合同条款,供双方共同遵守执行。

  一、工程名称:星子堰水渠维修工程。

  二、工程价格:工程总造价二万元 。含浆砌石、底板硬化和水泥砂浆批挡。

  三、承包形式:包工包料。

  四、双方职责及义务:

  1、甲方职责及义务:负责测量放线,技术指导;按工程施工进度付款。

  2、乙方职责及义务:严格按甲方技术要求进行施工,并根据甲方的要求,按时完成各项工程任务。

  五、质量要求:必须达到镇水管站的设计标准。

  六、开工至竣工时间: 20xx年10月10日至12月10日。

  七、工程结算及付款:经验收合格后,甲方在1个月内一次性付清工程款。

  八、本工程合同壹式贰份,甲乙双方各执壹份。

  甲方:元林村村民委员会

  乙方:

  签订日期:20xx年9月20日

维修合同 篇9

  甲方:

  乙方:

  本着甲乙双方友好协商平等互利的原则,经双方同意签订本合同,并共同遵守。

  第一条 电机维修金额 :壹万壹仟陆佰贰拾圆整(11620元)(详见清单)

  第二条 质量

  1.电动机修后质量标准

  1.1电动机各有效匝数相等,用双臂电桥检测三相误差不大于2%。

  1.2绕组绝缘要好,按照电机原来的绝缘等级绕制。

  1.3制造工艺和材料按照行业标准制作。

  1.4修后的电动机必须有规定的绕组标志。

  1.5修后电动机必须出具实验报告和电动机空载报告,标记详细的试运记录,并签字确认。

  1.6修后的电动机保证至少一年时间无损坏(非质量原因除外)

  2.双方权利和义务

  2.1严格遵守执行甲方对电动机的维修考核办法,在甲方施工或检修,接受甲方安全管理。

  2.2严格执行协议和相关标准对电动机进行维修,接受甲方对修前、修后质量检查。

  2.3乙方保证在12小时内随时接受甲方修理任务,并按照甲方规定时间完成,不得以任何理由推托。

  2.4 由于乙方电机维修质量原因造成损坏,乙方负责免费维修。

  第三条 合同价格及结算方式

  1. 电机维修包括:绕组线及相关材料、人工费、与电机相匹配的电机引线、接线柱、线鼻、内防锈。

  2. 4kw以下电机每台100元。 4kw以上电机28元/KW。6极以上电机总金额增加1.2倍。 维修项目确定后,乙方到甲方公司领取需维修的电机,并在规定时间内完成。维修后乙方负责送到甲方公司。甲方每季度内付给乙方维修款90%,余款10%一个月无质量问题付清。

  第四条 违约责任:

  乙方在施工中必须遵守甲方相关纪律和安全管理。若出现其他事项双方应协商解决,协商不成可诉讼至人民法院。

  第五条 本合同一试四份甲方三份乙方一份双方签字盖章生效。

  甲方:司 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人 : 委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

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