关于仲裁申请书15篇
在眼下市场经济活跃的社会，申请书使用的次数愈发增长，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编整理的关于仲裁申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
关于仲裁申请书1
申请人：xxx，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码xxxxxx，联系电话。
被申请人：xxxxx有限公司，xxxxx车身厂住所地：xxx
法定代表人：xxxx
负责人：xxx
电话：xxx
被申请人：十堰市xx劳务有限公司，住所地：xxx
法定代表人：xxx电话：
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年——20xx年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于XX年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的`规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
xxx劳动仲裁委员会
申请人：xxx
______年______月______日
关于仲裁申请书2
申请人：名称：________ 地址：________________
法定代表人：_______________ 职务：______
住址：__________________ 电话：______
被申请人：名称：_______ 地址：________________
法定代表人：_______________ 职务：______
住址：__________________ 电话：______
双方因_____________一案，已由________经济合同仲裁委员会作出裁决，(__字__号裁决书)被申请人未履行裁决中规定的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行。
申请执行事项：___________________________
此 致
XX人民法院。
申请人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
关于仲裁申请书3
一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1．首部。
2．正文：写明请求事项及理由。
3．尾部。
二、格式：
回避申请书
申请人：
被申请人：
请求事项及理由：
此致
仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附：相关证据资料
三、举一范例供制作时参考：
回避申请书
申请人：××市××公司
地址：××市××区××路××号
法定代表人：a 职务：经理
被申请人：b，男，××律师事务所
请求事项及理由：
申请人与××市××厂××产品购销合同争议，已为××市仲裁委员会受理，并由仲裁庭审理。据悉，由××市仲裁委员会指定的仲裁员b曾在案件被受理后与××厂的.负责人等一起在××市××大酒店吃饭。此事实为申请人下属职工c在该酒店所见，可予以证明。
为防止不公正仲裁，维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国仲裁法》第34条之规定，特向仲裁委员会申请该仲裁员退出本案仲裁活动，并另行指定仲裁员审理本案。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××市××公司
法定代表人：a
××年××月××日
关于仲裁申请书4
申请人:xxx,男,汉族,1xxx年xx月xx日出生,,现住xxx市xxx区xxx路xxx号.联系电话:xxxxxx.
被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区xxx路xxx号.电话:xxx.
法定代表人:xxx职务:xxx
请求事项:
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2).
二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元,其中:1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;.
以上二项合计:xxx元.
事实与理由:
申请人于1995年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今.20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天.但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录).另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准.我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费.从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付.为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝.被申请人的.行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决.
xxx市劳动争议仲裁委员会
申请人:xxx(签名)
年月日
关于仲裁申请书5
申请人：××，男，汉族，××年××月××日出生
住址：××××××
身份证号：××××××
代理人：××
××市××律师事务所律师
联系电话：××××
被申请人：××有限公司
法定代表人：××
联系电话：××
联系地址：××
仲裁请求
1、 请求撤销被申请人于××年××月××日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;
2、 请求裁决被申请人补发从××年××月××日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);
3、 请求裁决被申请人支付从××年1月至××年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。
事实与理由：
被申请人于××年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至××年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。
××年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的`劳动关系，并从20xx年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。
为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。
此致
××区劳动人事争议仲裁院
申请人(签字)：
日期：
关于仲裁申请书6
申诉人：
被诉人：
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年8月份伙食津贴480元，20xx年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于20xx年X月X日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。20xx年X月X日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。20xx年X月X日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。20xx年X月1X日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。
申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣20xx年X月份工资960元、为足额支付申诉人20xx年X月至X月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的.行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
XX市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：
时间：
关于仲裁申请书7
申 请 人：×××，女， 1962年3月14日出生，汉族，住址：海南省海口市美兰区下洋村×××号
被 申 请 人： 海口×××市场管理有限公司
住 址： 海口市琼山区府城镇中山南路水果市场二楼
法定代表 人： ×××
申 请 事 项：
1. 请求确认自 20xx年9月15日至20xx年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;
2. 被申请人依法为申请人补缴自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定;
3. 请求被申请人依法向申请人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12×【(『850÷21.75』×10×3)+(『850÷21.75』×104×2)】〕;
4. 请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×11〕;
5. 请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×13×2〕。
事实与理由 ：
申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20xx年3月12日。
20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的`答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。
自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。
综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。
此致
xxx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
二0一三年六月三日
关于仲裁申请书8
申请人：吴多平，男，1976年7月8日出生，汉族，甘肃省山丹县人，家住山丹县清泉镇北湾村四社，身份证号：62220xx97607081518，电话18298568133
被申请人：
法定代表人：
地址：
电话：
仲裁请求
要求确认申请人与被申请人在山丹县绿城山水小区住宅楼修建期间存在劳动关系。
事实与理由
山丹县绿城山水小区住宅楼由被申请人承建，20xx年开春动工后，被申请人将其木工工程分包给小组长刘向岚负责，20xx年4月13日，刘向岚找申请人到工地上班，具体从事木工工作。20xx年7月2日9时许，在架设楼梯模板时，因塔架不稳，申请人站立不定不慎从塔架上摔落在地造成身体受伤。为解决损害赔偿问题，申请人向山丹县人力资源和社会保障局提出工伤认定，因没有劳动合同，该局未能受理申请人工伤认定申请。鉴于以上事实，申请人认为其受伤是在被申请人建设工地，且是在工作期间因工作原因造成，依法应与被申请人存在劳动关系，因此，为认定工伤需要，特依法向贵委提出如上请求，请裁判。
申请人：
20xx年10月20日
关于仲裁申请书9
申请人：施---，男，1957年4月28日生，住 身份证号----------------，电话--------------------
被申请人：山东---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。
法定代表人：-----，电话------------
请求事项
1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系
事实与理由
申请人于__年7月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。
为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。
此致
章丘市劳动争议仲裁委员会
申请人：
__年3月15日
关于仲裁申请书10
申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址
被申请人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，电话：×××
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1xxxx元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxxx元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26xxx元（xxxx年1月至今）
事实与理由：
申请人于xxx5年3月x日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的.劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
×××劳动争议仲裁委员会
申请人：
年月日
关于仲裁申请书11
申请人：刘xx，男，1xx4年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。
被申请人：xxxXXX物流有限公司
住所地：xxx市xx区XX路XX号XXx房
法定代表人：罗xx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金1125x元（45xx元/月×2。5个月）；
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从xxxx年x月至xxx1年x月）双倍工资差额4x5xx元（45xx元/月×11个月）；
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资2xxxx元（45xx元/月×x个月）；
四、请求裁决被申请人向申请人支付xxx1年1月4日至xxx1年x月15日的'医疗费3xx35。5x元、交通费13xx元、住院伙食补助费5145元（5x元/天×xx%×14x天）、劳动能力鉴定费3xx元；
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费14xxxx元（41xx元/月×3x%×12个月×1x年）；
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金x1xxx元（45xx元/月×1x个月）；
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴4x5xxx元（45xx元/月×x5%×12个月×1x年）；
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54xxx元（45xx元/月×12个月）；
以上各项合计x1x1xx。5x元。
事实与理由：
申请人刘xx于xxxx年x月入职被申请人xxxXX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为45xx元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxx1年1月4日上午x点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由12x急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧x、x肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院14x天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xxx1年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xxx1年x月2x日，申请人经过xxx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xxx1年1月4日起至xxx1年x月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
xxx市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘xx
关于仲裁申请书12
申请人：程xx，女，汉族，20xx年3月31日出生，住x市xx区1楼2门10号。
被申请人：陕西xx房地产开发有限公司
住所地：xx市太元路中段
法定代表人：xxx
仲裁请求：
1.请求确认申请人与被申请人签订的`商品房买卖合同无效返还购房款114719元，并赔偿利息5091元;
2.请求被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
20xx年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》，约定：被申请人将位于XX市xxx小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。被申请人应于20xx年12月31日向申请人交付房屋。申请人应在20xx年5月14日支付房款114719元。
申请人依据合同约定在20xx年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。xx年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋，其购买的房屋没有法律规定的相关手续。因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。
现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效，并由被申请人返还购房款114719元，赔偿申请人利息5091元。
此致。
西安仲裁委员会
申请人：xxx
xxxx年三月十四日
关于仲裁申请书13
申请人：饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。
被申请人：武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。
法定代表人：王##，董事长。联系电话：##
仲裁请求：
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元；3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的`缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887。5元。
事实与理由：
申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。
现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
此致
洪山区劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
XXXX年X月XX日
附：申请书副本X份；书面证据材料X页。
关于仲裁申请书14
反诉人（本诉被申请人）：成都xxxxx有限公司，住：xxx。法定代表人：xxxx
被反诉人（本诉申请人）：xxxx
一、反诉请求
请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失xxxx元。
二、事实与理由
被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。 20xx年2月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是，由于被反诉人与xxx公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与xxxx公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。
被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间，由于屡屡不服从公司安排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的损失。损失如下：
1、被反诉人拒绝审查业主xxxx图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。
2、xx年7月，被反诉人负责校对审核并发行xxxxx设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的.钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。
3、被反诉人负责xxxxx工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。
在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于xx年9月30日擅自脱离岗位，离开了公司。
综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。
此致
申请人：xxx
xx年x月x日
关于仲裁申请书15
案由：工伤待遇争议
申请人：XXX，男，19XX年X月XX日生，汉族。
工作单位：XXX省XXXX公司。用工性质：聘任制。
住址：XX省XX县XXX镇。
被申请人：XX省XXXX公司
地址：XX省XXX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
略
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人（签名）：吉军军
20xx年X月25日
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