赔偿协议书

时间:2022-07-26 10:40:14 赔偿协议书 我要投稿

精选赔偿协议书范文锦集十篇

  在快速变化和不断变革的今天,协议使用的情况越来越多,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。那么相关的协议到底怎么写呢?下面是小编精心整理的赔偿协议书10篇,欢迎阅读与收藏。

精选赔偿协议书范文锦集十篇

赔偿协议书 篇1

  甲方:__________公司

  乙方:__________,性别_____,年龄_____,身份证号:__________,住址:__________,联系电话__________。

  乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:

  一、赔偿金额:甲方向乙方支付医疗费_____元;其他费用_____元,共计_____元。乙方在签订本协议时已将全部款项_____元取得。

  二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据,以及工伤认定报告,鉴定书等一切文书同时交与甲方。

  自本协议签订之日起,乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

  三、违约责任:

  因任何情形一方违约,应当向对方支付_____元的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

  甲方:__________ 乙方:__________

  时间:__________ 时间:__________

赔偿协议书 篇2

  协议书

  甲方:

  乙方:(姓名) (性别) (民族) (住址) (身份证号码) (电话) 。 事由:年月日 时,因 一事。现甲方与乙方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一,甲方一次性向乙方赔偿 事故的医疗费(含抢救费用)、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币(大写) 元整(小写元)。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目,并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用,将视为各方自行承担,并自愿放弃向对方主张的权利。 二,赔偿费用支付时间和方式:

  1,支付时间:;除本协议签订之前甲方已经支付的元之外,其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

  2,支付方式:银行转账/现金支付。

  三,本协议为一次性解决全部事故损失和责任,甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后,乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

  四,本协议自双方签字生效,任何一方不得反悔或者违约。否则,违约方除赔偿给守约方方造成的损失外,还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

  五,本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷,双方应本着公平、合法的原则协商解决,若协商不成,任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。 六,本协议一式二份,甲乙双方各持一份。

  甲方(盖章):乙方(签名):

  本协议签订时间: 年 月 日

赔偿协议书 篇3

  乙方:

  乙方于年月日未经其许可,对其技术或者系统进行使用(修改),导致甲方的损失,现经双方友好协商,达成以下和解赔款协议书。

  一、甲方同意在本协议签订时,一次性向乙方赔偿货损元(大写:)。

  二、赔款方式:现金()汇款(),汇款信息如下

  户名:

  账号:

  开户行地址:

  三、甲方向乙方支付上述赔偿金后,双方关于该赔偿事宜结束。

  四、甲方按本协议履行后,乙方不得就此事再向甲方主张任何权利。

  四、本协议第一条填写金额处,需加盖甲方公章方得视为甲方对理赔金额认可;

  五、本协议一式二份,双方当事人各执一份,自双方签字盖章即具有法律效力。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  代表人:代表人:

  身份证号码:身份证号码:

  日期:日期:

赔偿协议书 篇4

  甲方:xxx代表人:xxx身份证号:xxx电话:xxx

  乙方:xxx代表人:xxx身份证号:xxx电话:xxx

  20xx年2月25日早晨,乙方为甲方运货,在重庆到成都高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

  二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

  三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。:

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、本协议资料甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

  六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方代表人签字:xxx

  乙方代表人签字:xxx

  日期:年月日

赔偿协议书 篇5

  甲方:(伤者) 身份证号码:

  甲方监护人代理人: 身份证号码:

  乙方: 身份证号码:

  乙方监护人代理人: 身份证号码:

  经甲乙双方友好协商,就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成协议如下:

  一、乙方一次性赔偿甲方人身伤害所造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、

  护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等所有费用,其中乙方支付给甲方元整。

  二、以上款项于本协议签署之日通过银行一次性支付给甲方,甲方收款后为乙

  方出具收条。

  三、乙方对于造成甲方受伤的行为深表悔恨和歉意,甲方对乙方也表示谅解,

  在收到上述款项后,甲方承诺放弃追究乙方 的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。由于事发后乙方积极进行经济赔偿并多次到医院看望受伤者,且乙方年龄还小,甲方也愿意向司法机关提出建议,恳请司法机关免予追究乙方 的刑事、民事、行政责任,给乙方一个改过自新的机会,今后甲方的医疗、生活、工作等一切问题与乙方再无关联,双方脱离本案关系。

  四、本协议一式 份,甲乙各方以及办案司法机关各执一份,由双方签字

  按指印后即生效。

  甲方(当事人): 甲方监护人代理人:

  乙方(当事人): 乙方监护人代理人:

  年 月 日

赔偿协议书 篇6

  产品名称:

  产品类型:

  供货方: 接收方:

  联络人: 联络人:

  日 期: 日 期:

  1. 总则

  1.1 为了保证产品质量,明确供需双方的责任,本着平等合作的原则, 公司u u(以下简称甲方)和 (以下简称乙方)经共同协商签订本质量协议书;

  1.2 甲、乙双方应严格遵守本协议各条款的规定和要求,因违背协议而出现质量事故,违约方应负全部责任,并按协议的规定赔偿对方的损失;

  1.3 本协议一式二份,甲、乙双方各保留一份;

  1.4 本协议从双方签字之日起生效,直至双方重新签订协议之前有效;

  1.5 本协议解释权属浪达科技(深圳)有限公司。

  2. 验收准则

  2.1 乙方为甲方提供的货品验收时的抽样方案按国家标准mil-std-105e一般检查水平ⅱ,采用一次计数型抽样方案进行检查;

  2.2 为保证甲方对货品的管理,甲方要求乙方提供的产品外包装上应标示乙方产品的名称、 型号、环保标签、数量、生产日期、生产厂家、甲方产品编号;

  2.3 乙方按甲方要求务必配合提供每批货物出厂qa检验报告,rohs和reach指令所涉及的有害物质分析表,以及相关材质和安规证明资料等,并确保资料真实无误;

  2.4 乙方提供甲方之物料同一批号必须确保生产周期在2个月以内,材质成份和制造厂地需相同, 符合所有应用标准并能根据日期或条码进行追溯;

  3.涉及变更控制

  对以下的任何更改,乙方必须事先通知甲方,在得到甲方的书面通知授权后方可进行:

  ● 产品设计

  ● 生产工艺及测试方法,如:新开模具、购置新生产设备、变更重要的测试方法等

  ● 材质成份,如更换子供应商,更换材料等;

  ● 产品的结构尺寸;

  ● 包装方式

  ● 生产地址变迁

  4、投诉响应及处理

  4.1 交收试验中出现不合格批时或生产线发现不良品影响正常生产时,甲方出具《不合格报告》并及时将该重大质量信息通知乙方,按4.2处理;

  4.2 乙方在接到甲方的进货检验、生产及售后的重大质量事故的反馈信息后必须立即组织分析和处

  理:① 3 小时内给出书面回复;② 8小时内给出临时对策,确保甲方正常的生产经营;③ 3 天内给出根本解决方案及整改报告。在质量问题未妥善处理之前,如甲方要求,可暂停乙方的供货;

  4.3 甲方会在乙方送货单签属周期7个工作日内将所有隶属来料性质的不合格品退回乙

  方,乙方将分析不良原因并在制程或流程上采取适当的行动来消除产生该不良缺陷的原因,并与甲方采购人员联络何时补回退回同等数量合格品。

  4.4 甲方将会在每月10号前将乙方上月交货品质状况依月报形式发至乙方,并要求乙方5

  个工作天内对甲方所发现的所有问题给予答复并做出相应的改善行动。

  4.5 甲方发至乙方的cpar(品质预防改善报告)将用8d表格形式描述,乙方在收到此抱怨

  单时,必须就表格上所枚举的8步要求认真如实填写,确保行动措施有效,此项事件将列

  入甲方对乙方下次现场审核第一验证事项。

  4.6乙方所交物料或加工物品若发生严重的品质问题,甲方将召集乙方的管理人员召开品

  质管理人员现场面对面检讨会议,第1次严重品质事件将要求乙方品质经理职务以上人员参加,并将结果反馈至乙方总经理职务以上人员知晓,1个月内2次以上严重品质事件,甲方会将事件及处理结果抄送至乙方公司主席或总裁以示重视程度。

  5、 责任和赔偿

  5.1 甲方视乙方为重要合作伙伴,对乙方发生的品质不良事件力求以实际解决问题不影响甲方正常经营活动和相关成本损失为宗旨,但作为双方正常贸易合作,也将必须制订一些商业规则来约束我们彼此行为,详细如下:

  5.2赔偿清单

  a. 停拉损失

  材料品质异常且供应商未能及时处理而造成甲方停拉按计算公式1执行,若最终影响到甲方没能正常出货给客户而发生的相关赔偿费用及运输成本,乙方必须无条件承担。

  计算公式1:停拉小时* usd200

  b. 返工费用

  b-1 乙方执行返工:

  乙方所供材料或代加工性质,当接到甲方品质异常通知需派人到甲方返工,甲方将安排iqc和仓管员进行陪同,返工完成后甲方iqc再做抽检验证,第一次返工按计算公式a计算,若被再次抽抽检按aql仍不能接收需第二次返工时,按计算公式b执行;

  计算公式a:陪同人员数量*陪同小时* usd30

  计算公式b:计算公式a*2倍

  b-2 甲方代替乙方返工:

  因下列原因造成的`乙方不能及时到甲方返工时,甲方会通知乙方或双方达成一致代其返工:

  i、 乙方路途较远(3小时内不能到达);

  ii、 交通堵塞没能按约定要求时间到甲方;

  iii、甲方生产和交期非常紧急或己上线不容许等待或停线;

  代返工计算公式:返工人数*usd30*返工小时数+usd100 /每批(管理费用)

  c. 场地占用费

  甲方检验发现乙方来料不良超过aql允收水准判退货时,乙方在收到甲方退货通知后3个工作日内收回退货,逾期将按占用场地收取费用。

  计算公式:usd100/每批/每天

  d. 作价费用

  材料品质异常造成其它材料损失报废,如喷油或电镀。

  计算公式:全部材料成本* 1.5

  e 客户索赔

  材料品质异常在客户端造成损失.

  计算公式:客户索赔* 1.5

  f. 违反rohs/reach指令索赔

  供应商提供的材料不符合rohs/reach指令相关标准造成浪达科技(深圳)有限公司其它材料损失、生产损失和客户端造成损失。

  计算公式:(全部材料成本+生产成本+出货运输成本+客户索赔)* 1.5

  5.3 其它发生费用赔偿情况:

  5.3.1 因乙方产品质量或质量体系出现问题,甲方需要对乙方进行工厂再评估或文件评审以验证其改善和管控能力时的费用。

  第1次 --- usd 1,000

  第2次 --- usd 2,000

  3次(含)以上 --- usd 5,000

  5.3.2如果某种缺陷在用于商业活动的产品中被发现,那么对这种产品需要立即进行挑选或返工。在这种情况下,乙方应该承担由甲方进行挑选或返工所发生的一切费用。

  5.3.3 擅自变更:

  凡是涉及擅自变更,内容参见本条款“3.涉及变更控制”而没能取得甲方授权认可,对此产生的一切后果,乙方将按甲方实际损失费用成本5倍以上赔偿。必要时诉讼于法律解决。

  6、适用法律

  本协议书的适用法律为中华人民共和国法律,甲乙双方同意在履行本协议书所产生的任何争议,双方任何一方均可以在深圳市宝安人民法院,进行诉讼

  甲方: 供应商:

  授权人签署: 授权人签署:

  职位: 职位:

  日期: 日期:

  公章: 供应商公章:

赔偿协议书 篇7

  甲方:xxxx年xx月xx日出生,身份证编号:

  乙方:xxxx年xx月xx日出生,身份证编号:

  乙方系xxx的妻儿。xxx(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系xxx生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因xxx死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因xxx家属来沪料理xxx后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的xxx的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的赔偿金,计人民币xxx万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  甲方: 乙方:

  签订日期: 签订日期:

  签订地点: 签订地点:

赔偿协议书 篇8

  合同编号:no_____

  签订时光:年月日

  签订《征地拆迁补偿协议书》说明

  1、本协议文本签约之前,协议当事人应当仔细阅读本协议资料。

  2、为体现协议当事人的自愿原则,本协议文本中相关条款后都有空白行,供协议当事人自行约定或补充约定。协议当事人能够对文本条款的资料进行修改、增补或删减。协议签订生效后,未被修改的文本印刷文字视为双方同意的资料。

  3、本协议文本中涉及到的选取、填写资料以手写项为优先。

  4、对协议文本【】中选取资料、空格部位填写及其他需要删除或添加的资料,协议当事人应当协商确定。【】中选取资料,以划√方式选定;对于实际状况未发生或当事人不作约定时,应在空格部位打,以示删除;对于涉及不到的条款,应用钢笔直接划去。

  5、本协议条款由晋江市土地管理部门负责解释。

  征地拆迁补偿协议书

  立协议双方:

  甲方:晋江市土地储备中心

  委托代理人:,联系电话:。

  乙方:

  法定代表人:电话;联系地址:。

  委托代理人:电话;联系地址:。

  经福建省人民政府批准,因泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程建设需要,根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《福建省实施〈中华人民共和国土地管理法办法〉和相关法律、法规、政策的规定,甲、乙双方依照《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程征地拆迁补偿安置实施方案》(以下简称《补偿方案》),在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方房屋搬迁补偿(含土地补偿)安置事宜达成如下协议:

  第一条乙方已搬迁房屋、附属物状况

  根据乙方带给的产权书证材料,结合相关法律、法规及《补偿方案》所确定的标准,经甲、乙双方核对,对乙方房屋、附属物状况确认如下:

  (一)房屋坐落:。

  (二)房屋产权属所有(共有)。

  (三)房屋用途:【住宅】【店面】【工业用房】。

  (四)房屋的总楼层数层(房屋所在的楼层数为第层)

  (五)房屋的附属物状况:(详见

  (六)己搬迁房屋【有】【无】设置抵押权。已搬迁房屋已被抵押给。现房屋所有权人与抵押权人按以下方式处理该房屋抵押权:

  (七)其他:第二条房屋搬迁补偿安置方式:乙方自愿选取以下第种补偿安置方式。

  1、货币补偿。

  2、产权调换。

  3、货币补偿、产权调换相结合。

  乙方可选取产权调换,也可选取货币补偿,或者两种方式相结合。乙方选取的补偿方式一经确定,不得随意变更。乙方选取产权调换的部分,由甲方带给安置房;双万就拟调换房屋的户型、套数、面积等相关事宜签订《产权调换意向书》。

  根据双方签字确认的【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅状况及补偿认定表》】、【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内店面状况及补偿认定表》】、【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房状况及补偿认定表》】(认定的补偿安置面积,其中乙方自愿选取平方米的住宅作产权调换,平方米的店面作产权调换,平方米的工业用房作产权调换(异地安置)。

  第三条协议双方协商同意选取下列第种方式确定己搬迁房屋的货币补偿金额:

  第一种:经当事人充分协商,双万自愿按《补偿方案》及其附表所列的标准,确定已搬迁房屋的补偿金额,具体如下:

  (一)住宅。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅状况及补偿认定表》(

  l、合法建筑面积平方米,补偿金额小计元。

  2、违法、违章部分,其中:

  (1)手续不完整部分建筑面积平方米,补偿金额小计元;

  (2)无手续部分建筑面积平方米,补偿金额小计元。

  3、经有权机关批准的住宅用地,尚未基建的,土地面积亩(平方米),补偿金额小计元。

  以上1、2、3三项合计补偿金额元。

  (二)店面。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内店面状况及补偿认定表》(

  1、合法建筑面积平方米,补偿金额小计元;

  2、违章建筑面积平方米,补偿金额小计元;

  以上1、2两项合计补偿金额元。

  (三)工业用房。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房状况及补偿认定表》(

  1、经批准合法使用的土地面积(平方米),扣除未缴纳土地规费元后,补偿金额小计元。

  2、未经批准的土地面积亩(平方米),补偿金额小计元。

  3、合法建筑面积平方米,补偿金额小计元。

  4、使用未经批准土地违法基建房屋的建筑面积平方米,补偿金额小计元。

  5、土地已批但未经规划建设部门批准违章基建房屋的建筑面积平方米,补偿金额小计元。

  6、超层高部分的建筑面积平方米,补偿金额小计元。以上1—6项合计工业用房的搬迁补偿金额元。

  第二种:协议双方以(房地产价格评估机构)对房屋市场价格和安置房市场价格同时进行评估所出具的号《房地产估价报吉》为依据,协商确定房屋的补偿金额,房屋的补偿金额(含房屋的装潢补偿、土地使用权补偿)具体如下:

  (一)住宅补偿金额元(其中合法建筑面积平方米);

  (二)店面补偿金额元(其中合法建筑面积平方米);

  (三)工业用房补偿金额元(其中合法建筑面积平方米)

  个性说明:

  1、以上补偿金额已含装潢补偿金额。

  2、【住宅】【店面】的补偿金额已含土地使用补偿金。

  第四条房屋附属物项目的补偿金额

  房屋附属物项目实行货币补偿,不作产权调换,依据双方签字确认的《房屋附属物登记表》,乙方房屋附属物的补偿金额小计元(详见

  第五条被征收土地的补偿金额按以下标准确定

  1、未经批准建设用地亩(不分征收土地的原地类),按4。63万元/亩给予补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物补偿费),小计元。

  2、征收非建设用地亩(不分征收土地的地类),按4。63万元/亩补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物和青苗补偿费),小计元。

  3、果树补偿金额元,其中:

  树种,株,补偿单价元/株,小计元

  树种,株,补偿单价元/株,小计元

  树种,株,补偿单价元/株,小计元

  树种,株,补偿单价元/株,小计元

  树种,株,补偿单价元/株,小计元

赔偿协议书 篇9

  甲方:代表人:身份证号:电话:

  乙方:代表人:身份证号:电话:

  20xx年x月xx日早晨,乙方为甲方运货,在重庆到成都高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

  二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

  三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

  六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方代表人签字:

  乙方代表人签字:

  日期:XX年XX月XX日

赔偿协议书 篇10

  甲方:_________,男,____________年______月______日出生,身份证号码:_____________________,住址地为十堰市竹山县______镇______村______号,农业户口。联系电话为:_______________

  乙方:_________,男,____________年______月______日出生,身份证号码:_____________________,住址地为十堰市张湾区夏家店,联系电话为_______________

  _______________年______月______日,甲乙双方在十堰市__________________溜冰场发生摩擦,后在争斗过程中,甲方眼部被打伤,经司法鉴定确定为x级伤残,依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

  一、本协议签订后 ___ 日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币___ 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

  二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

  四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

  五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

  六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方(签字):_________ 乙方:_________

  ______年 ___ 月 ___ 日 ______ 年 ___ 月 ___ 日

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