工伤鉴定申请委托

时间:2024-05-05 17:50:43 鉴定 我要投稿
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  申请人:_________________(姓名)性别:_________________民族:_________________年龄:_________________身份证号码:_________________现住:_________________联系电话:_________________

  委托代理人:_________________(姓名):_________________性别:_________________民族:_________________年龄:_________________工作单位:_________________职务:_________________

  现住:_________________联系电话:_________________

  被申请人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  联系电话:_________________

  仲裁请求:_________________

  1、_______________

  2、_______________

  3、_______________

  事实和理由:_________________

此致

  __________________劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________________(签名或盖章)

  _________年_____月____日

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