和解协议书

时间:2023-07-05 10:26:14 和解协议书 我要投稿

[精华]和解协议书

  在我们平凡的日常里,男女老少都可能需要用到协议,签订协议可以约束双方履行责任。想写协议却不知道该请教谁?以下是小编整理的和解协议书,欢迎大家分享。

[精华]和解协议书

和解协议书1

  甲方当事人姓名________性别________年龄________岁, 住址________

  乙方当事人姓名________性别________年龄________岁,住址________

  简要案情________年____月____日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据________高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议

  一、双方就各自不理智行为表示遗憾并向对方表示道歉和相互谅解。

  二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

  三、乙方请求公安机关不再处理本案并不再追究甲方所有法律职责。

  四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

  五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

  甲方当事人:__________

  乙方当事人:_________

和解协议书2

  甲方:________

  乙方:________

  对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的'43000.00元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:____身份证号:_______车牌号:________

  乙方:____身份证号:_______车牌号:________

  甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

  甲方:____乙方:____

  日期:________

和解协议书3

  甲方:________市S公司,地址:________市________街________号,[[法定代表人]]:________________,[[职务]]:________

  乙方:________公司破产案债权人会议,地址:________市________街______号,会议:______________

  为了切实保障债权人的利益,给债务人S公司重振的机会,共谋发展。

  甲乙双方经过反复协商,就S公司整顿和解的有关事宜达成如下协议:

  1、________公司将以公司近两年的[[盈利]]作为偿还债务的主要来源。另外,还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

  2、清偿债务的办法。每季度S公司与债权人会议结算一次,清偿的`债款由债权人会议按比例分配给[[债权人]]。

  3、清偿债务的期限。近两年内必须偿还债权总额的________%,剩余款项必须在三年内还清。

  4、关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

  5、在整个整顿期间,债务人将[[接受]]债权人会议的监督。S公司一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的意见,并按月呈报[[企业财务状况]]的有关[[会计报表]],不得有任何损害债权人利益的行为发生。

  以上各项经人民法院许可生效后,对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后形成的债权人不发生效力。

  甲方:

  乙方:

  ________年________月________日

和解协议书4

  甲方:____________

  乙方:____________

  __________年_____月_____日_____时,甲方乙方在路发生交通事故,甲方驾驶的车在转弯行驶时被乙方的车撞到右侧后车门,致使甲方车身受损,乙方由车上摔落。在交警和保险公司出面处理后,甲方送乙方到医院住院治疗,期间由于乙方家属没空陪护,甲方积极探访甚至误工进行陪护,全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复,在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  1、甲方承担乙方住院期间所有检查治疗和护理费用,乙方不支付任何治疗费用。

  2、甲方与保险公司进行理赔期间,乙方积极配合甲方出具相关证明。

  3、乙方的.电动车车损由保险公司进行理赔,甲方的车损由双方另外协商解决。

  4、甲、乙方已经解决了全部的`事故责任,乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

  5、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:____________乙方:____________

  日期:____________日期:____________

和解协议书5

  甲方:__________年龄:__________住址:____________________身份证号码:__________

  乙方:__________年龄:__________住址:____________________身份证号码:__________

  丙方:__________年龄:__________住址:____________________身份证号码:__________

  丁方:__________年龄:__________住址:____________________身份证号码:__________

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就___年___月___日发生在方工地的.甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于___年___月___日在工作中于工地受伤,后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于___年___月___日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即方责任为______%,方责任为______%,方责任为______%;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币_______________元整(大写:_______________万元);方支付方垫付甲方的各种费用_______________元(大写:_______________万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字):__________签约日期:___年___月___日签约地点:__________

  乙方(签字):__________签约日期:___年___月___日签约地点:__________

  丙方(签字):__________签约日期:___年___月___日签约地点:__________

  丁方(签字):__________签约日期:___年___月___日签约地点:__________

  见证人(签字):__________签约日期:___年___月___日签约地点:__________

和解协议书6

  甲方:______(系受害人______父亲),男,汉族, _____年_____月_____日出生,住址河南省______市______镇______村______。

  甲方:______(系受害人______母亲),女,汉族, _____年_____月_____日出生,住址河南省______市______镇______村______。

  乙方:______(系被告人______父亲),男,汉族,住址河北省______县______镇______村,电话:____________。

  鉴于被告人______犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、______就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3 万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的.其他项目自愿放弃,甲方不再向______及其家属主。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人______及其父母的道歉和赔偿,对______的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究______的刑事责任,请求法院给予去鹏改过自新的机会,对被告人______予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方: 乙方:

  _____年_____月_____日 _____年_____月_____日

和解协议书7

  甲方:______,身份证号:______,住址:______

  乙方:______,身份证号:______,住址:______

  事故经过:______

  现______、______双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

  1、甲方除支付乙方_________年______月______日至______年______月______日的`医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付乙方人民币______元(大写)。

  2、本协议签订当日林某需一次性将______元的赔偿款全部支付给乙方。

  3、本协议签订后,甲方与乙方之间再无其他任何纠纷,乙方及其代理人不得就本次事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

  (1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

  (2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

  本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

  本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

  甲方:______乙方:______

  ______年______月______日______年______月______日

和解协议书8

  甲方:_______,男,汉族,_______年___月___日出生, 住_____________________。

  乙方:_______,男,汉族,_______年___月___号出生,住_____________________。

  甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的'原则,达成如下协议:

  一、甲方的______年___月___日在工地因受伤遭受的损失,经双方核算,共计______元(______元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

  二、乙方自愿向甲方支付______元,其中_____年_____月_____日付款______元,______年___月___付款_____元,______年___月___日付款_____元,______年___月______日付款10000元。

  三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

  五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

  甲方:_______乙方:_______

  ______年___月___日

和解协议书9

  甲方:

  姓名_____

  性别____

  民族_____

  身份证号码__________

  驾驶证档案编号__________

  车号___________

  住址_____________

  电话______________

  交通方式____________

  保险公司名称和保险凭证号________________________________________

  乙方:

  姓名_____

  性别____

  民族_____

  身份证号码__________

  驾驶证档案编号__________

  车号___________

  住址_____________

  电话______________

  交通方式____________

  保险公司名称和保险凭证号________________________________________

  事故事实

  甲方由____向_____行驶,乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任,乙方___________责任。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,双方本着互谅互让、平等协商的原则,达成如下和解方案:

  一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款:

  1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元;

  2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元,具体还款周期和数额为:______________________________________________________________________________。

  二、乙方按照上述方案支付赔偿款后,甲方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

  三、乙方如果未依照本协议履行付款义务,须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利,并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

  四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。

  五、其他未尽事宜,双方应本着互谅互让的`原则平等协商,签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

  六、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决的,任一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

  七、本协议自签订之日生效。

  甲方(签章):

  乙方(签章):

  签订时间:_______年____月____日

  签订地点:_____________________

和解协议书10

  申请人:_______市________有限职责公司;

  地址:________市_____区______路______号;

  法定代理人:田________,董事长。

  被申请人:______市________有限职责公司;

  地址:_______市______区_____路_____号;

  法定代表人:周_______,总经理。

  申请人_______市_______酒业有限职责公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限职责公司(以下简称“被申请人”),于20xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币,全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是______年6月30日,数量为xx0件。被申请人于20xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的xx天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时,由_____市仲裁委员会仲裁。______年3月25日,因履行本合同发生纠纷,申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。

  申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:

  一、解除20xx年6月25日签订的《购销合同》。

  二、被申请人退还未售出的“______牌”______酒______件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

  三、申请人收到被申请人2万元人民币的'定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

  四、本案的仲裁费和财产保全费共______元人民币已由申请人支付,申请人负担______元人民币,被申请人负担______元人民币,被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的______元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。

  五、本协议书自双方当事人签订之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

  申请人:_____市____有限职责公司

  法定代理人:田_____________________

  申请人:_______市______有限职责公司

  法定代表人:周_____________________

  ____________年_________月________日

和解协议书11

  甲方:________________

  乙方:________________

  甲乙双方因家庭琐事于_____年_____月_____日产生纠纷,继而产生厮打,造成乙方受伤,甲乙双方透过协商自愿达成和解协议:

  1、甲方一次性赔偿乙方医疗费等各项损失共计________元(小写________),协议签订之日全部付清。

  2、甲乙双方协议达成后不得所以事再产生任何纠纷,乙方对甲方的行为表示谅解。

  3、本协议系双方真实意思体现,任何一方不得违约。

  4、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,司法机关备案一份,签字之日起生效。

  甲方:____

  乙方:____

  调解人:____

  ____年____月____日

和解协议书12

  甲方:_______,地址:______________

  乙方:_______,地址:______________

  为了切实保障债权人的利益,给债务人_____商贸公司重振的机会,共谋发展。甲乙双方经过反复协商,就_____商贸公司整顿和解的有关事宜达成如下协议:

  1._____商贸公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外,还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

  2.清偿债务的`办法。每季度_____商贸公司与债权人会议结算一次,清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。

  3.清偿债务的期限。近两年内务必偿还债权总额的旦%,剩余款项务必在三年内还清。

  4.关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

  5.在整个整顿期间,债务人将理解债权人会议的监督。_____商贸公司一切重大经营决策的变化务必征求债权人会议的意见,并按月呈报企业财务状况的有关会计报表, 不得有任何损害债权人利益的行为发生。

  以上各项经人民法院许可生效后,对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后构成的债权人不发生效力。

  甲方:_______

  乙方:_______

  法定代表人:_______

  _____年___月___日

和解协议书13

  甲方:________

  公民身份号码:________

  乙方:________

  公民身份号码:________

  鉴于:

  一、________年____月____日时许,甲方于____附近用餐,因____,因言语不和,甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

  二、甲方的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方深表歉意并决心悔改。

  有鉴于此,现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

  1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽耍

  2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币____万元(大写:____整)。

  3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后,甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关,由乙方自行负责。

  4、上述款项支付后,乙方不再要求。

  5、乙方本着化解矛盾的.态度,对甲方的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

  6、若甲方支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况),乙方应将上述款项退还甲方。

  7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

  甲方:________乙方:________

  ________年____月____日________年____月____日

和解协议书14

  合同编号:____________

  签订地点:____________

  签订时间:______年______月______日

  甲方:____________乙方:____________

  经甲乙双方友好协商,就乙方偿还所欠甲方货款事宜,达成如下还款协议:

  一、双方确认,截止本协议签订之日,乙方共计欠甲方货款______元(大写:______)。

  二、甲方承诺,放弃要求乙方支付拖欠上述货款于本协议签订日之前的利息及违约金。

  三、乙方承诺,自本协议签订之日起30日内,偿付给甲方货款______万元,并按照如下还款计划分期偿还剩余货款:约______日起按剩余货款额的千分之一向甲方支付逾期还款违约金,且甲方有权要求乙方就剩余各笔欠款本金及违约金一并向甲方全额支付。

  五、履行本协议发生的争议或与本协议有关的争议,双方协商解决,协商不成,提交本协议签订地

  借款人:____________(以下简称甲方)

  贷款人:____________(以下简称乙方)

  鉴于:

  1、甲方是一家注册资本1000万元的有限责任公司,因项目的实施需要资金;

  2、乙方受委托进行个人贷款,有关权利义务均由承担,甲方可以代为行使;

  3、甲方已经向乙方提供了乙方所需要的部分资料(见附件),并承诺有关资料是真实、准确、完整、没有任何遗漏,不存在任何欺诈,否则承担一切责任。同时就有关资料中没有体现的一些情况作出了承诺说明,甲方也进行了初步的调查,以后根据需要还可以进行进一步的调查。

  为此,甲、乙方在平等自愿的基础上,达成如下借款协议:

  一、贷款金额:1000万元。

  二、贷款期限:至少一年,最长三年。乙方有权根据履行情况和甲方经营情况决定年限,每一年贷款期满之前一个月内确定。贷款起始日为xx年月日。

  三、贷款利率及计收方法:

  1、贷款利息为每年20%、每年贷款发生之前七个工作日内支付。

  2、本协议签定之日起三日内,甲方向乙方支付前期费用100万元,该费用在贷款到位后直接抵作利息。若没有到位,乙方应无条件立即返还,并按照月利2%承担违约金。

  四、贷款用途:本贷款本金部分限于支付费用,必须专款专用,未经贷款人同意,不得挪作他用。

  五、贷款使用:本合同签订之日起三个月内,乙方应将其签订的有关甲方买卖等重要合同

  六、贷款偿还:如借款人不能按期还款,最迟在贷款到期前十五天应向贷款人提出书面展期申请,届时贷款人可按有关规定作出处理意见。逾期或贷款人不同意展期的贷款,自过期之日起,加收20%~50%的罚息。

  为有利于还款,借款人应在贷款人处开立还款准备金帐户,将用于还款的`______资金先予存入,待外汇额度落实后再结汇偿还贷款。

  七、还款担保:本合同项下的贷款本息由作为借款人的担保人,并由担保人向贷款人出具担保函,作为本合同不可分割的组成部分。一旦借款人不能按期偿还贷款本息,经贷款人发出书面通知,由担保单位承担还本付息责任。本贷款项下有关进出口结算业务,应通过甲银行进出口业务部叙做。

  八、违约和违约处理:

  (一)下列情况均属借款人违约:

  1、借款人未能按合同计划用款和还本付息。

  2、未经贷款人同意改变贷款用途或挪作他用。

  3、未经贷款人同意借款人私自转卖用贷款购置的物品。

  4、借款人违反本合同其他条款事项。

  (二)根据违约情况,贷款人有权采取下列措施:

  1、注销借款人未使用的贷款。

  2、对违约部分贷款加收最高为50%的罚息。

  3、冻结借款人在贷款人处的存款,并追回贷款。

  4、向贷款担保人追索贷款。

  5、借款人和担保人未能履行合同还款责任时,贷款人有权从借款人和担保人在各金融单位存款帐户中主动扣收还贷款项。

  6、采取其他必要手段直至依法索偿应付未付贷款本息及费用。

  九、合同生效:本合同经双方签字盖章后生效。本合同共四份,双方各执两份。本合同若有其他未及事宜,双方进一步商定补充条款。

  借款人:____________贷款人:____________

  银行负责人:____________

  签约日期:______年______月______日

和解协议书15

  编号:(___)___调___号

  申请人:_________(自然人姓名_________、性别______、年龄______、民族______、职业、单位或住址__________________,法人及社会组织的名称____________、地址__________________、法定代表人姓名和职务______________)

  被申请人:_______(自然人姓名_________、性别______、年龄______、民族______、职业、单位或住址__________________,法人及社会组织的名称____________、地址__________________、法定代表人姓名和职务______________)

  纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人_______在被申请人_______开办的`_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1。由_______承担所有的医疗费用_________元;

  2。_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1。本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

  2。在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)________

  调解员(签名)________

  _______年____月_____日

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