工伤劳动仲裁协议书

时间:2020-11-19 14:30:45 仲裁协议书 我要投稿

工伤劳动仲裁协议书模板

  工伤劳动仲裁协议书怎样拟定?下面是CN人才网小编给大家整理收集的工伤劳动仲裁协议书模板,供大家阅读参考。

工伤劳动仲裁协议书模板

  工伤劳动仲裁协议书模板1

  甲方:

  1、罗××,陈××之子。

  2、罗××,陈××之夫。身份证号码:………。

  3、倪××,陈××之母。

  乙方:××有限责任公司

  法定代表人:洪××,职务:××。

  丙方:洪××,身份证号码:………。

  甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于xxx年6月21日发生工伤事故,因医治无效于xxx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、丧葬事宜:

  甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

  二、赔偿金额:

  乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。

  三、付款期限:

  xxx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元,支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;xxx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

  三、违约责任:

  1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

  2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

  四、担保条款:

  丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

  甲方签字:

  时间:

  乙方签字盖章:

  时间:

  丙方签字:

  时间:

  工伤劳动仲裁协议书模板2

  申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的`名称、地址、法定代表人姓名和职务)

  被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

  纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

  2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1.本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

  2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)________

  调解员(签名)________

  _______年____月_____日

  工伤劳动仲裁协议书模板3

  甲方(用人单位):

  乙方(员工):

  甲乙双方当事人就***于xxx年*月**日上班时意外受伤一事,双方经过平等友好协商,就此次事宜达成如下协议:

  1、除甲方已垫付的25000元医疗费外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

  2、乙方承诺:对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定,并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

  3、经乙方申请,依其意愿,甲方亦同意,本协议签订后,甲乙双方劳动关系终止。

  4、乙方承诺:乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反,则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外,还需支付上述费用的双倍利息。

  5、甲乙双方承诺:本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为,双方均是真实意思的表示。

  6、本协议一式两份,双方各执壹份,自双方签字之日生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

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