工伤仲裁申请书

时间：2022-05-21 00:49:44 仲裁申请书我要投稿

工伤仲裁申请书范文

　　不知道如何写工伤仲裁申请书?没关系，以下是CN人才公文网小编给大家整理收集的17年工伤仲裁申请书范文，供大家阅读参考。

工伤仲裁申请书范文

　　17年工伤仲裁申请书范文1

　　申请人：杨某，男，汉族，xxxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：xxxxxxxxxxx，住xx区xx乡xx村xx组X号，

　　被申请人：连云港xxXX建材有限公司，住连云港市xx工业区振兴路X号。

　　法定代表人：徐XX。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办xxxx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于xxxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxxx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

　　此致

　　连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：杨某

　　xxxx年 9月 12日

　　17年工伤仲裁申请书范文2

　　申请人：XX

　　性别：男

　　年龄：37岁身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　民族：汉

　　家庭住址：xx市XX县

　　通信地址：xx市XX县

　　联系电话：152XX199827

　　被申请人：xx市XX机械设备制造有限公司

　　性质：股份制

　　单位地址：xx市XX319号

　　法定代表人：肖XX

　　联系电话：xxxxxxxxxxxxxx

　　公司负责人：肖xx 总经理电话：xxxxxxxxxxxxxx

　　xx 经理电话：xxxxxxxxxxxxxxx

　　办公地点：xx市XX路32号

　　证明人：唐XX 电话：xxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xx市XX镇

　　职务：施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付xx因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申请被申请人支付xx因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付xx因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申请被申请人支付xx因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申请被申请人支付xx因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申请被申请人合计支付xx因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于xxxx年4月受聘于xx市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　xxxx年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于xxxx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　xx市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1、申请人身份证(复印件)

　　2、被申请人公司营业执照(网查打印)

　　3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

　　4、证人证明书(复印件)

　　5、申请人伤残鉴定书(复印件)

　　申请人：

　　xxxx年 6 月25日

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