人事仲裁申请书

时间:2023-01-25 15:10:35 仲裁申请书 我要投稿

人事仲裁申请书(12篇)

  在如今这个年代,申请书使用的次数愈发增长,我们在写申请书的时候需要注意问题。写申请书时理由总是不够充分?以下是小编为大家整理的人事仲裁申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

人事仲裁申请书(12篇)

人事仲裁申请书1

  申请人:武汉市汽车工业配件有限责任公司,住所地为武汉市硚口区古田五路17号(三新材料产业孵化器后三楼102号),邮政编码: ,电话号码 。

  被申请人:王丙南,女,汉族,1969年4月29日出生,住武汉市汉阳区碧湖社区14栋3—102号,邮政编码: ,电话号码: 。

  申请事项:

  1、判决撤销硚劳仲裁字[20xx]第198号仲裁裁决书。

  2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  1、仲裁所依据的事实不清。

  申请人于20xx年7月1日开始承接xxxxx清洁综合服务项目。承接该项目后,申请人即于当日和第三人xxx签订了《劳务分包合同》,将该项目中的劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。xx仲裁委员会在没有查清上述事实的情况下,认定申请人与被申请人之间是劳动关系是错误的。

  2、仲裁裁决的法律适用错误。

  被申请人于20xx年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位,因故于20xx年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20xx年11月份向xxx劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁,根据相关法律的规定,其仲裁请求已明显超过了仲裁时效,应当依法予以驳回。但是xx仲裁委员会在没有任何法律依据的情况下,认定被申请人的请求没有超期,并予以支持,是不符合法律规定的'。

  3、仲裁程序违法。

  在仲裁开庭前,申请人向xxx劳动争议仲裁委员会递交了《追加第三人申请书》,仲裁委表示同意追加,第三人也依法参加了庭审、辩论,并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人,没有关于第三人裁决,也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序规定的。

  综上所述,xxx劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序,所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定,向贵院提起诉讼,愿贵院判如所请。

此致

敬礼!

  申请人:

  xx年xx月xx日

人事仲裁申请书2

  申请人:(员工姓名)_________,身份证号码:__________________,住址:___________________________联系电话:__________________。

  被申请人:(企业名称)______________________公司,法定代表人:_________,职务:_________,注册地址:___________________________,实际经营地址:___________________________,联系电话:__________________。

  风险提示:

  劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

  一、请求事项

  (简明扼要,争议金额或其他请求要清楚、明确):

  1、要求被申请人支付正常工作时间工资(_______年____月____日至_______年____月____日日)_______元;

  2、要求被申请人支付休息日加班工资(_______年____月____日至_______年____月____日)_______元;

  3、要求被申请人支付_______年未休年休假工资_______元;

  4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_______元;

  5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金_______元。

  合计:______________元。

  二、基本事实:

  (一)员工入职时间:_______年____月____日。

  (二)劳动合同签订情况:

  1、有无签订书面劳动合同:√有□无

  2、最后一份劳动合同的`期限:

  √_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限劳动合同;

  □从年月日起的无固定期限劳动合同;

  □其他

  (三)员工工作岗位:___________________________________;

  (四)员工工资情况:

  1、实际发放的月工资数额:_________元。

  2、工资发放形式:□现金发放√银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他

  3、员工离职前十二个月的月平均工资(不足十二个月的按实际工作时间平均计算):_________元。

  (五)员工离职情况:

  1、是否已离职:√已离职□未离职

  2、离职时间:_______年____月____日;最后正常工作日:_______年____月____日。

  3、离职原因:申请人工伤治疗出院后,于_______年____月____日回到被申请人处要求上班,但被申请人不让申请人进入车间,并于当天违法辞退申请人。

  三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式(请逐项列明):

  诉求1:

  1、事实及理由:申请人在_______年____月____日至_______年____月____日期间每天按时上班,但被申请人未发放上述期间的工资,根据《劳动合同法》第三十条,被申请人应予支付。

  2、证据:考勤表、工资银行转账清单、工资条。

  3、计算方式:_________________________________________。

  诉求2:

  1、事实及理由:被申请人对申请人实行标准工时制,_______年____月____日至_______年____月____日期间,申请人每周六加班1天,每天加班8小时,被申请人未依法支付加班工资。

  2、证据:考勤表。

  3、计算方式:_________________________________________。

  诉求3:

  1、事实及理由:申请人20xx年可享受5天年休假,但被申请人未安排申请人休假,

  根据《职工带薪年休假条例》的相关规定,被申请人应支付申请人未休年休假工资。

  2、证据:考勤表、工资条等。

  3、计算方式:_________________________________________。

  诉求4:

  1、事实及理由:被申请人违法解除劳动关系,根据《劳动合同法》第四十七条、

  四十八条、八十七条的规定,被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。

  2、证据:工资银行转账清单、辞退通知书等

  3、计算方式:_________________________________________。

  诉求5:

  1、事实及理由:申请人于20xx年1月15日受工伤,被评定为十级伤残,被申请人未为申请人购买社会保险,根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定,被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。

  2、证据:工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等

  3、计算方式:_________________________________________。

  四、需要说明的其他事项(如没有需要说明的事项,请写明“无”):无。

此致

  深圳市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:________________

  _______年____月____日

人事仲裁申请书3

  申诉申请人:___________________________有限公司

  住址:___________________________

  法定代表人:_________________电话:_____________

  被申诉人:_________________

  申请要求:_________________

  1.裁决被申诉人支付申诉人培训费________万元。

  2.被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:_________________

  ________年________月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务8年。________年________月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿______万元的.损失。

此致

  __________________劳动仲裁委员会

  ___________________有限公司

  ________年________月________日

人事仲裁申请书4

  申请人:徐xx,男,1966年7月18日生,原系xx市xxx旅游汽车服务有限公司副总经理,住xx省xx市xxxx村xx巷xx号 电话:xxxxxxxxx

  被申请人:xx市xx旅游汽车服务有限公司, 地址:xx市xxx区xx街xx号(通讯地址:xx路xx号东鼎大厦xx号)

  法定代表人:陈xx 电话:xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资xxxx元;

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款xxxx元;

  3、支付经济补偿金xx个月(每月工资xxxxx元,工资报酬的百分之二十五)共xxxxx元;

  4、被申请人承担劳动仲裁费用;

  事实与理由:

  申请人于20xx年9月正式到被申请人xxxxx旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为xxx万元,实际回收xxx万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到xx万元,对于这样的利润对于被申请人xxxx旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的'业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

敬礼!

  申请人:

  xx年xx月xx日

人事仲裁申请书5

  申请人:_________________惠州市__________建筑工程劳务有限公司,住所地:_________________惠州市惠城区小金口街道办小铁村石浪组__________路8号,法定代表人:_________________。指定联系人:_________________,联系电话:_________________133-9203-_____________。

  被申请人:_________________刘__________,男,汉族,出生于19__________年__________月10日,住址:_________________江西省赣州市__________县__________镇__________村__________号,身份证号36213219___________________,联系电话:_________________137-1381-_____________。

  1.请求事项:

  请求中止被申请人刘__________与申请人劳动争议一案的仲裁审理。

  2.事实与理由:

  贵委受理的被申请人刘__________与申请人劳动(人事)争议一案【案号:_________________深龙劳人仲(南湾)案(20xx年__________号】,定于20xx年10月13日9时30分开庭审理。

  现因申请人不服深龙劳人仲(南湾)案(20xx年)__________号仲裁裁决书,已于20xx年4月28日向深圳市龙岗区人民法院提起诉讼【案号:_________________(20xx年)粤0307民初__________号】,要求“判决原告惠州市__________建筑工程劳务有限公司与被告刘__________之间不存在劳动关系”,该案经深圳市龙岗区人民法院布吉人民法庭先后于20xx年.6.21、20xx年.8.23二次开庭审理,至今尚未作出民事判决。

  申请人认为,贵委受理的被申请人刘__________与申请人劳动争议一案,所涉及的工伤赔偿请求,其基础法律关系(前提条件)是申请人与被申请人之间存在合法有效的劳动关系;鉴于深圳市龙岗区人民法院对申请人与被申请人之间是否存在劳动关系的`判决,可能改变深龙劳人仲(南湾)案(20xx年)__________号仲裁裁决,从而对本案的事实认定与仲裁裁决产生重大影响,根据法律规定,特向贵委提出中止深龙劳人仲(南湾)案(20xx年)__________号案仲裁审理的申请,望批准。

此致

  深圳市龙岗区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:_________________惠州市__________建筑工程劳务有限公司

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

人事仲裁申请书6

  申请人:xxx,男,19xx年1月生,汉族,早应退职而仍未退职的教师,住余姚市低塘街道洋山村南区xx号。电话:。邮编3xxx91。

  被申请人:余姚市历山初级中学,法定代表人:xxx,校长。

  第三人:1、余姚市教育局,xxx,局长。

  2、余姚市劳动和社会保障局,xxx,局长。

  3、余姚市信访局、低塘街道办事处等,xxx,市长。

  仲裁请求:1、责成被申请人履行五个工伤认定申请案的人身损害赔偿。

  2、责成第三人对加害行为,和不认定为工伤行为负法律责任。

  3、被申请人和第三人依法连带赔偿损害。

  事实和理由:20xx年12月26日26日,申请人向余姚市劳动和社会保障局,提出了三个工伤认定申请,至今未果,并被余姚市信访局等两次协调报浙江省教育厅认定工伤加害。而朱开权代表的余姚市教育局于20xx年3月9日又实施两次雇凶绑架伤害的工伤行为,20xx年3月7-17日继续实施了多个部门实施的拦访行为,可是这两次的工伤认定申请,仍被余姚市劳动和社会保障局的不法行为侵权。特一趣提出仲裁申请如下:

  一、对19xx年6月20日的伤害,历山中学于19xx年5月22日签名册有协议。即不用机动车赔了全部有其赔偿了,结果至今昔对比仍未赔偿一分钱。这就是造成申请人家破人亡的前因之一。可是,余姚市教育局纪委书记的方晓英还违法要求申请人,要对这一不依法处理的行为"感恩",如此是非不分的`人,其还能在余姚市教育系统内公正执纪执法吗?请裁决。

  二、余姚市劳动和社会保障局于4月2日口头告知:仍仍要请上级机关的复议机构、法院来做娘舅。为此,请裁决第三人协调的被申请人两次报请浙江省教育厅认定工伤的决定违法。要赔偿对申请人所造成的损害。又对第五个工伤认定申请案,是余姚市的司法部门长期不作为放纵拦访的加害的,特别是被申请人也参与了其中的陷害压制行为,特请直接裁决,由被申请人承担人身损害的侵权之债,和合同之债的赔偿。

  三、对第三、四个已经法院对工伤认定申请被乱作为的多次诉讼,都是与被申请人中的吴建岳、黄智万作伪证相关联的,因而请裁决被申请人在前面两种人身损害的赔偿之外,对相关复议、诉讼及上访的损害也承担赔偿的责任。

  特依法提出上述独立法律关系的仲裁请求。

此致

敬礼!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

人事仲裁申请书7

  申请人:银XX,男,出生于19XX年X月X日,住北京市XXXX

  被申请人:北京XX有限公司,住北京市XX区

  法定代表人:XXX,性别:职务:电话:

  请求事项:

  1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元;

  2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元;

  3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

  4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。

  事实和理由:

  20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,20xx年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。

  20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的'合法权益。

  20xx年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

  基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。

此致

  XX市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  20xx年X月X日

人事仲裁申请书8

  申请人:饶XX,男,19XX年X月出生,湖北省XX市人,原XX有限责任公司员工,住XX市XX区XX号。

  被申请人:XX有限责任公司,住XX市XX区XX。

  法定代表人:王XX,董事长联系电话:XX

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

  2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元;

  3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

  4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

  5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

  6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险,若补办补缴不能,则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元;补办补缴失业保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,未依法为其办理各项社会保险,拖欠申请人20xx年6月份的.工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险,被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

  现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

  XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:XXX

  20xx年X月X日

人事仲裁申请书9

  申请人:_________性别:女出生日期:_________年08月18日职业:销售助理工作单位:_________有限公司XX编码:_________家庭地址:_________身份证号码:_________手机号码:_________通讯地址:_________电话:_________

  被申请人:_________法定代表人:_________注册号:_________地址:_________

  主要负责人:_________职务:_________手机号码:_________邮编:_________办公地址:_________电话:_________转_________

  请求事项:

  一:追讨_________年8月份拖欠的工资共计4000元整。

  二:发还_________年9月工资4000元整。

  三:补还每月莫名扣除二百伍拾圆整的工资;共计1000元整。

  四:补还4月5月6月7月每月少发的工资310+552+560+662=合计20xx元整。五:该公司未与本人签订书面劳动合同六个月,要求赔偿双倍工资24000元整。六:非法解除劳务关系未提前通知本人,要求经济赔偿金共计8000元整。

  合计总金额:43084.00(肆万叁仟零捌拾肆圆整)。

  事实和理由:

  一、该公司至今未发放与本人8月份工资(4000元),约定发放当月工资时间为次月16日。该公司一直不按时发放工资,如:6月份的工资拖欠至8月10发放。现公司又拖欠员工8月份工资。

  二、该公司9月份工资本人要求按时发放。

  三、本人4月—7月的工资单中显示本人的工资与实际发放的工资不符。每月缺少绩效奖励250元/月,共计1000元。

  四、对于面试时负责人曾与本人承诺试用期工资(是除去所有需缴纳四金及公积金的金额)到手工资3500元整。试用期后工资(是除去所有需缴纳四金及公积金的金额)到手工资4000元整。事后工资未按照面试时承诺的工资发放则是在3500与4000元的工资,除去需缴纳社保的金额之后发放给本人的工资(详可见工资明细).与负责人沟通过此事,也确认过此事,因负责人忙于工作一直拖欠此事。_________年4月实际发放工资3190元、5月实际发放工资3448元、6月实际发放工资3440元、7月实际发放工资3338元,合计工资实际发放13416元;应发放15500元整(附工资单及兴业银行工资卡记录)

  五、根据_____第二章第十条的规定,该公司未与本人订立书面劳动合同,故根据_____第七章第八十二条的规定,要求该公司向本人支付二倍的.工资。本人月工资为4000元,合计24000元。

  六、根据_____第四章第四十一条的规定,用人单位裁员应提前三十天向工会或者全体职工说明情况,听取工会或者职工的意见后,裁减人员方案经向劳动行政部门报告后,才可以裁员。但该公司因经营状况不好需裁员为由,未提前三十天向员工告知,也没有听取员工的意见,在员工毫不知情的情况下,当日裁除员工当日与员工商量劝离协议。本人不能接受该公司这么做法,且认为该做法属于非法解除劳动关系。故根据_____第七章第八十七条的规定,要求公司向本人支付赔偿金8000元。(有证人可以作证)该公司这种行为连给员工找工作的时间都没有;由于国庆长假即将临近,工作又不能马上找到;且生活压力增大,工资又拖欠着,没有工资本人实在无法维持基本生活,还要花时间找工作,这让员工毫无选择。请求_____委员会帮助劳动者尽快处理此事。

此致

  劳动人争议_____委员会

  申请人(签名或盖章):_________

  _________年_________月_________日

人事仲裁申请书10

  申请人:_____________住所地:_________________市__________区_____________街__________号。

  法定代表人:_________________陈__________,厂长,电话:________________

  委托代理人:_________________谢__________,__________市__________律师事务所律师。

  被申请人:_________________省__________市__________房地产开发公司。

  法定代表人:_________________王__________,经理。

  案由:_________________购销合同纠纷。

  仲裁要求:_________________

  一、立即支付货款_______________元。

  二、赔偿损失费_______________元。

  事实与理由:_________________

  20__________年1月2日,被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份,采购我厂生产的A4纸_____________箱。合同对A4纸的.质料、规格、数量和单价都作了明确约定,交货日期为20__________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收,但对方却迟迟不支付货款,后又称有部分A4纸不符合合市场变化的影响,公司资金紧张,一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款,我厂几次到__________省__________市往返交涉,给我厂造成了很大的经济损失。

  由于上述情况,根据原合同中约定的仲裁条款,特申请__________仲裁机构予以仲裁。

此致

  __________仲裁委员会

  申诉人:_________________市造纸厂

  _____________年__________月__________日

人事仲裁申请书11

  申请人姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日

  职业: 工作单位: 公司(申请仲裁时无单位可写原单位),身份证号码:

  住所地和电话: 柳州市 路 号 栋 单元 号房电话

  文书送达地址: 柳州市 路 号 栋 单元 号,邮政编码

  被申请人: 公司(应写明单位全称)

  住所地和电话: 柳州市 路 号 栋电话

  法定代表人或主要负责人姓名: 职务:

  请求事项:

  1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金 元。

  2、裁决被申请人支付申请人 年 月 日至 年 月 日期间法定节假日加班工资 元。

  3、裁决…………………。

此致

  xx人民法院

  具状人:

  年 月 日

人事仲裁申请书12

  申请人:张三,性别:男/女,出生年月:__年_月_日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:987654321(个人有效联系电话)

  被申请人:___有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):李四职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:123456789(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1、支付__年_月至__年_月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额___元(明确数额);

  2、支付解除劳动关系经济补偿金___元(明确数额);

  3、支付丧葬补助金___元,供养亲属抚恤金___元,一次性工亡补助___元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4、支付一次性工伤医疗补助金___元,住院伙食补助___元,停工留薪期工资___元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5、支付超时加班费___元,节假日加班费___元(写明加班时间);

  6、_________。

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的`法律依据)申请人认为:因___________,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应_______。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:

  1、《仲裁申请书》副本一式三份;

  2、证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人:张三

  二○__年_月_日

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