个人贫困申请书范文
在一步步向前发展的社会中，我们会使用上申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗？以下是小编为大家收集的个人贫困申请书范文，仅供参考，欢迎大家阅读。
个人贫困申请书范文1
尊敬的院领导和各位老师：
我是××工程××班的××,我的家在××,地处偏远交通不便,又地出草原边界丘陵地区,耕地较少畜牧业也不发达,加之自从上大学以来来华北地区连年干旱少雨农牧业都受到了致命的打击,家庭生活已经十分贫困,本来我们这个国家级贫困县的人均收入在200元以下，××年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力，能够让父母再为我的学费担心，减轻他们的负担.我不知道我欠他们多少，我只知道用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报.大学的最后一年中我不想失去学习的机会,更不想因为学费无法交齐而半途而废,所以在此申请助学贷款.
本人在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺，已经通过英语国家四级.在工作方面担任班干部一直是尽职尽责，参加过入党积极分子培训是接受过深刻的马列主义的熏陶.能够获得贷款缴上学费落下我心口的大石我讲在今后的学习生活中投入更多精力，来努力完成学业，争取优秀毕业.为班级为学院争光.通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础，为今后的工作作好储备.
在离校后我一定按协议规定按时归还贷款，决不会发生拖欠现象，以为我知道还有很多很多向我现在一样的大学生等着这笔钱去交学费，也有更多的父母为儿女的学费而辛苦工作着，甚至有的以卖自己的血来凑够这笔钱.想一想手中浸着鲜血的贷款，想想一个人承诺和信用的价值，任何人没有理由不把这比贷款的归还作为重中之重看待，请领导和银行相信我的人格，相信我的还款能力和信心.
特此申请，望予批准!
此致
敬礼!
申请人：xxx
个人贫困申请书范文2
县民政局：
我叫 xxx，女，汉族，农民，现年 47 岁，家住xx县xx镇xx村，家庭其他成员 4 人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，XX 年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费 1000 多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围， 没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性 眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行： 第一次手术是 XX 年 6 月 18 日，手术费用 7500 多元;第二次手术是7 月3 日，手术费用 6900 多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销XX 多元，目前还在不断服药治疗。
因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费 用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们 家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向 xx 县 民政局申请医疗救助。望被救助为谢!
此致
敬礼！
申请人：
20xx年**月**日
个人贫困申请书范文3
尊敬的领导：
我叫xxx，是xx部门的员工。
我家庭有三口人，父亲在xx工作，月收入1200元，母亲没有工作，我每月收入1800元，家庭人均月收入1000元。
我本来有个弟弟，隐患白血病x年医治无效，与xx年病逝，多年来，为挽救弟弟的生命，我家变卖了所有之前的物品，最后还是欠下xx万元的借款。借款还未还清，最近我又被查出患有xx病，需要长期治疗，每月的医药费需要xxx元，除了医疗保险报销外，个人还需负担xx元。这使得原本就生活困难的家庭又雪上加霜，我几乎失去的生活的勇气。我想到了单位的领导经常对我的关怀，使我鼓足勇气，向领导提出请求，恳请领导在经济上帮我一把，我会在实际工作中报答领导对我的关怀的。
申请人：xxx
年月日
个人贫困申请书范文4
县卫生局：
我是 的一名普通的退休职工 ，现年 岁，因家庭经济困难，经再三考虑，特向卫生局申请贫困补助。
本人因股骨头骨折长年卧床，生活不能自理，需常年用药，每年药费近万元。家人因照顾我生活起居，无法外出工作，家庭都很困难，药费仅靠我本人退休工资维持，现随着年龄增长，老年病加重，药费昂贵，退休工资难以维持基本生活支出，特申请贫困补助，望卫生局能给予帮扶!
特此申请
此致
敬礼!
XXX
20xx年x月x日
个人贫困申请书范文5
我是江西科技师范学院中文系03级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学借款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我借款，并同意承担连带保证责任。借款后，我保证履行还贷义务，按时归还借款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。
申请人：×××
XX年5月10日
个人贫困申请书范文6
尊敬的领导：
您好！我是XX镇XX村XX街居民李xx，年龄38岁。父亲于1980年转业回地方后，在新发镇政府武装部工作。可是在1994年5月份父亲因车祸去世了，当时我正在辽宁盘锦服役，家里的生活负担全部都落在了体弱多病无职业的母亲身上，当时妹妹只有15岁在读书。母亲靠在街道上干零活，打工维持一家人的生活。更可怕的是母亲由于积劳成疾，患上了肺心病。这时候的她已经干不了重活。一年连吃药、住院的钱都没有。只好向亲属们借钱治病。最后只好把仅有的两间民房卖掉来还外债。
1996年我复原后，扛起了家庭生活的重担。在一家私企开货车，赚钱给母亲治病，供妹妹上学。由于急于赚钱，我加班加点的工作，使身体过度劳累，患上了腰间盘突出病，为了养活这个家，我还在坚持出车。由于无钱医治使病情越来越重，基本开不了车了。屋漏偏逢连夜雨，我又患上了肺结核病。因没有钱去大医院治疗，使病情一直没有好转，基本丧失了劳动能力。家庭收入仅靠老母亲每月300元的微博遗属生活补助费和妻子每月打工挣的800元钱来维持一家人的生活，可不幸的事情再次降临到我这个不幸的家庭，母亲于20xx年10月4日因心脏病离开了人世。现在一家三口人的生活费仅靠妻子每月打工的几百块钱来维持这个家。我连租房的钱都付不起，在万般无奈的情况下，只好投奔妹妹住在她的家里。就连母亲去世的丧葬费用也都是向亲属和朋友们借来的。在这十多年来母亲带领我们过日子，遇到很多很多的困难，但是，从没向政府伸过手，没麻烦过政府。现在我真的是走投无路，才向政府递交这份申请书，希望政府伸出援助之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难日子。
我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。
此致
敬礼
申请人：
个人贫困申请书范文7
尊敬的领导：
你好!
我是**市**街**社区居民**，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。
现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日，特写此个人贫困申请。
我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音。
此致
敬礼 ！
申请人：****
申请时间：20xx年*月*日
个人贫困申请书范文8
尊敬的*****领导;您好!
我叫***，现年***岁，家住***********院内。本人下岗多年，因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困补助。
我的家庭是一个三口之家：丈夫、孩子还有我。我下岗后因年龄大，没有多少文化、没有本钱，又没有一技之长，加上身体也不好，只能干一些低收入的活;孩子****，***岁，身体也不好，经常看病吃药，现在*******上中学。由于现在社保基金数比例越来越高，所申请的社保金补贴也一直没有批，所以我每月微薄的收入，交了养老金和医保后就所剩无几。
现在的物价特别高，压得我们喘不过气。家庭的艰辛深刻影响着我们的健康和未来。全家人的生活十分拮据，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我听说我们的这种情况可以申请贫困补助，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。全家人商量之后，为维持我们家庭的.基本生活，特申请贫困救济补助。我有理由相信党和政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。恳请批准为盼。
此致
敬礼!
xxx
20xx年x月x日
个人贫困申请书范文9
尊敬的上级领导：
您好!
我叫高建梅，现年42岁，系盐池县大水坑镇红井子东自然村人，现是紫荆花药业有限公司一名普通的职工，因家庭经济困难，特申请贫困补助。
我的家庭是一个离异之家：儿子现在银川建筑学校就读，因为我本人没有什么文化、家庭条件一般。我虽然有一份工作，由于家庭收入仅仅来源于我一个人，支出较多，所以，家庭经济特别困难。家庭的艰辛深刻影响着我和儿子，家庭的困难已无力支持儿子完成学业，影响着他的健康成长。生活十分困难，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
为维持我们家庭的基本生活，支持我的儿子完成学业，特申请贫困救济补助。
我相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府和贵单位各位领导会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。
此致
敬礼!
XXX
20xx年x月x日
个人贫困申请书范文10
尊敬的校领导：
您好!
我是xx学院xx系xx班的学生，我很感激国家对我们家庭贫困学生给予资助，也很感激学校领导给我这样的机会。
家庭方面：我出生在农村，从小在农村长大，家中有四口人，父母、弟弟和我，弟弟今年上高三。七岁那年，我们一家人远离了家乡，开始了新的生活。我们家一向在种地，有三十多亩，父母一向在务农，地里不忙的时候，他们会出去找些活干，打打临时工，这样，日子过得还算安逸。
可是在我初二那年，家里不幸出了车祸，母亲伤得很重，腰椎和腿全都骨折了，不得不住院治疗，住院费、治疗费等等又是一大笔钱，家里没那么多积蓄，父亲不得不向亲戚、朋友借钱给母亲治病，也应此欠了很多债，母亲无法自理，由于后遗症好需要经常吃药治疗，所以家里一切只能依靠父亲，家里的重担一下子落到了父亲的身上，他既要忙地里的活，又要照顾母亲，还出去打些临时工以补贴家用，还要供我和弟弟上学。
父亲真的很累，每一天都很憔悴，头发也白了许多，我和弟弟也许久没见他笑了，这些我们都看在眼里。我们会经常帮着父亲照顾母亲，做饭，干些地里的活，但这些都是微不足道的，根本帮不了他。棉花收成还要看天气状况，天气一旦不好，就会影响棉花产量，今年棉花产量锐减，家里的收入就更少了，一家人还要花销那么多，弟弟复读费我的学费生活费等许多。
生活方面：我会将这些钱花在该用的地方，作为每月的生活费，省吃俭用，珍惜每一分钱，这样也能减轻家里的经济负担。同时，买一些该用的教学材料及生活物品，不乱花钱。
学习方面︰认真对待每一节课，上课好好听讲，每一天按时背单词，做题，必须要把英语四级过了。平时没课的时候多去图书馆，看些和学习有用的书，尤其是英语一类的，这对自我的学习有很大的帮忙。父母都是农民，一年四季都在劳作，他们很辛苦，我也明白刻苦学习的意义。
我出生在平凡的家庭，做什么事都比较节俭，做事也很认真，进取乐观，喜欢帮忙有困难的人。我明白父母挣钱不容易，我也不会乱花钱，把钱花在该用的地方。国家对贫困家庭实施了很多补助政策，我们家也享受了许多，这些钱真的帮忙了我们不少，真心感激国家对我们贫困家庭的关心和照顾。这些年，家里的情景好了很多，母亲的身体也在一点一点地恢复，不但能下床走路，还能做些简单的家务，我和弟弟在校用功读书，弟弟学习成绩优异，今年上高三，很关键的一年。
由于家庭贫困我特向学校申请贫困生补助金，这不仅仅是对我学业上的帮忙，更是对我莫大的鼓励，在今后生活中，好好学习，努力付出，将来回报国家，母校和社会，也会把这份温暖传递给更多的人。
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年x月x日
个人贫困申请书范文11
尊敬的各位领导：
我是xx学校xxx班的一名学生，家住xx县xx镇xx村，因家庭困难特向政府申请贫困助学金。
我家现有7口人，爸爸，姐姐和我。我的妈妈因为疾病缠身，早在我三岁那年就亡故，家里仅靠爸爸一人劳动照顾我和姐姐们。很久以来爸爸为了照顾我和姐姐上学，不能出去打工，就靠种几亩地维持生计，没有一点经济来源，现在这个家仍旧靠年龄越来越大的的爸爸支撑，爸爸现在的身体一年不如一年，还有高血压病，劳动能力远不如前些年，全家就靠种地卖粮那点钱维持基本生活，姐姐已经辍学，可爸爸再苦再累也愿意供我上高中，来改变我的人生。高中的生活让我的家庭更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是爸爸跑遍了亲戚之后凑齐的。
我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我要靠自己的行动来证明，知识改变命运。我要努力学习知识，改变命运。所以希望得到政府的帮助，帮助我这个面临辍学的孩子，能顺利完成学业，成就我的大学梦想。
在校期间，我会以“勤学勤思，刻苦读书”为座右铭，真正做到为刻苦，勤学，乐学，互助，做一个优秀的高中生。生活中照顾好自己，服务于同学。以能者为师，尊敬师长，天天进步。学习中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，我坚持以学校和同学的利益为重，决不以公谋私，也不违反校规。在班级，积极参加各项有意义的比赛活动和知识竞赛，争做品学兼优的好学生。时刻为校园建设尽心尽力，多为班级添光彩。贫困不是我的绊脚石，相反他是我学习的动力，更是促使我不断进步的内驱力。
我会加倍努力，加倍刻苦学习知识，丰富自己的阅历，提升自己的文化修养，争做时代文明的优秀青年!
因此我希望得到政府的援助，缓解一点经济压力，助我顺利完成学业!
此致
敬礼!
申请人：
日期：
个人贫困申请书范文12
尊敬的校领导老师：您们好!
我叫xxx，系xx学院xx级xxxxx专业x班的学生。自从进入大学的第一天起，我就怀着“学不成名誓不还”的坚定信念刻苦读书，努力钻研，生活素来节俭，因此还可以勉强维持。但是自从今年年初，由于物价飞涨，我就面临着严峻的挑战，即使再节俭也是难以维持的，所以经过慎重考虑我决定向学校申请国家助学金，希望在我大学里能够顺利的学习，圆满的完成各项学习任务，以求将来能够更好的回报社会!希望领导批准!
下面我就简要的介绍一下个人的基本情况：
我是于xxxx年从xx省xx县xxxx中学考入我校软件测试专业就读的。我来自于一个不慎发达的城镇，家里有四口人，我和姐姐同时上大学，靠父母做些小买卖，家里收入微薄。
家庭的重担压的父母腰都弯了，脸上布满了皱纹，父母为供我和姐姐上学，舍不得吃舍不得穿，节衣缩食，含辛茹苦，呕心沥血，生活的压力使得父母双鬓班白。知道自己大学学习机会的来之不易，所以在学校里我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准严格要求自己，并妥善处理好学习和生活两者之间的关系，努力做到全面发展，不辜负父母的期望和学院领导及老师的帮助。
我深知学生在学习上始终应以学业为主，所以我在入学第一天我就从未放松对本专业知识的学习。在课堂上始终保持端正、谦虚的学习态度，积极配合老师教学，努力提高自己的专业知识水平;课下虚心向同学请教，认真预习及完成老师所留的作业。通过不懈的努力我的成绩逐步的得到提高。
与此同时自觉扩展自己各方面的知识，课外长期坚持自学，在空余时间里经常在图书馆或通过上网的方式查阅资料来充实自己，及时补充课堂知识的不足，通过这些拓宽了我的视野，丰富了我的知识。在生活上，我朴素节俭，严于律己，宽于待人，尊敬师长，并在平时积极和同学交流沟通、融洽和睦地相处。大学的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么、学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。通过工作时与别人的互动、交流也使我的性格变得开朗多了，提高了我与人交往、为人处世的能力。
我曾经无比渴望能够考到大城市，看看外面世界的精彩，现在我做到了，可是在郑州这样的城市，就必须得承受很高的物价。每每自己乱花了一块钱，我总会十分自责，想到在家时，父母常常会为几毛钱和商贩或商贩争论半天，我曾经觉得很没面子，其实那是我不懂父母的钱赚的多么不容易。
可是自从今年年初，物价飞涨，我突然发现曾经饿肚子的时候那种无助甚至是绝望的感觉又死灰复燃了。虽然上个学期我以俭朴的作风能勉强应付，但是在飞涨的物价面前对保持我的生活水平来说已经是无济于事。
虽然我的家庭经济情况不是很好，但是我一直没有放弃过努力，始终相信有努力就会有收获。为了能够圆满地完成各项学习任务，也为了将来能够更好地回报父母、回报社会，我郑重地向学校递交申请—申请国家励志奖学金，请院领导给予审核!
在今后的日子里,我将以更加严格的标准和要求来激励自己、鞭策自己，以求有更优异的表现!
此致
敬礼!
申请人：
20xx年xx月xx日
个人贫困申请书范文13
尊敬教育工会的领导：
您好！
我叫xx，最近听说单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的实际情况，考虑到单位的难处，经过再三考虑，我决定申请困难补助，主要原因如下：
1、由于家庭困难，全家只能住在四十几平米的房子里，参加工作到现在已经七年了，由于家里负担较重，一直没有余钱购房，虽然住房狭小，也只能将就着过。
2、由于家庭困难，年迈的父母仍然住在老家，每月还得结余钱寄回去做他们的生活费，妹妹还在读书，生活费、学费都得靠我担负。
3、上个月，父亲由于风心病发，诱发脑梗塞，导致左半身瘫痪，现在仍然在遵义专区医院住院治疗，无疑给我的家庭带来了沉重的打击，也给我带来了沉重的经济负担。目前已经用去近2万元。对于我每月的2千元的工资，无疑是杯水车薪，生活上更加困难，冬天连一件像样的衣服都没有，还得四处筹钱，让父亲继续治疗。
在万般无奈的情况下我想到了你们，相信你们会考虑我的难处的，因此今天特向你们申请，希望能在经济上可以给点困难补助。
综上所述，望领导审核批准为谢！
此致
敬礼！
20xx年x月x日
个人贫困申请书范文14
尊敬的XX大学XX学院：
我是一名来自XX大学XX院XX级X班的一名应届大学毕业生。自从XX年来到XX大学这一充满人性关怀的著名高等学府，作为一名城镇低保贫困家庭出身的大学生，我受到了无微不至的帮助与关怀。大学期间各类助学金、奖学金、勤工助学岗位都让我在大学中的生活显得不那么如想象中困难，我可以安心在大学校园中读书学习，不让父母和自己因为家庭的困苦而忧心我的学业。
四年光阴，恍如隔世，如今，我已是一名大四的大学应届毕业生。以前人们都说，穷人家的孩子，读了书才有出息，先今的我已经开始面临社会激烈的竞争，也即将拥有自己的工作来挑起家庭的重担，得到社会的肯定。但是在求职过程中，花费了大量的时间与金钱。现今，四川省针对城乡低保家庭毕业生提出了一次性求职补贴，对我们家庭经济困难的同学们进行求职补贴，在我的求职道路上再助一臂之力，让我再一次感受到了党和国家的温暖与关注。我以后一定会加倍努力奋斗，从而回报学校、回报社会、回报党、回报所有关心过帮助过我和我家庭的同学、老师、领导以及社会各界的好心人。
在此，我郑重地向XX大学XX学院提出城乡低保家庭毕业生求职补贴申请，希望得到学院以及学校的批准。我一定不辜负你们一如既往的信任与期望，加倍努力，早日成为一个令学校和社会肯定和骄傲的人。
申请人：XX学院XX级X班
XX年X月X日星期X
个人贫困申请书范文15
尊敬的校领导：
您好!
我是xx大学xx系xx级xx班的学生xxx。首先，真诚的感谢班主任和校领导两年多以来对我的辛苦培养和谆谆教导。自我大学入学以来，在班主任和学校领导的关心帮助下我不断成长，不断成熟，不断学习各种文化知识，不断取得新的成绩。
我出生于xxx的一个小山村，家庭贫困。爷爷xx岁有余，行动不便;爸爸在外做泥水，到处走，春夏秋冬暴晒于骄阳之下，农忙时又得回家帮割稻子;妈妈在家照看田里，闲了就去县城打短工，天天起早摸黑;妹妹已经读初三，学习成绩还可以，明年就参加中考，升入高中又有一笔很大的开销，家里更加的困难。
去年爷爷一场大病住进了医院，光是医药费就花光了家里所有的积蓄，现在家里已经是债台高筑，家徒四壁了。面对这个祸不单行的残酷现实，我差点辍学，要不是全靠家里的亲戚们接济勉强凑够了上学的费用，说不定我早已瞒着白发苍苍的母亲独自踏上了南下的列车，开始一种前途莫测的打工生活了。
我在自己力所能及的情况下关心集体，帮助同学，服务社会。我利用晚上的业余时间帮助班级里在学习上面临困难的同学复习，利用双休日的业余时间打扫班级和同学寝室的卫生，还利用寒暑假的时间到敬老院和孤儿院看望那些需要我们关心和爱护的人们。除了在学习与生活方面之外，我在思想方面得到不断的提升。我努力提升思想，为人民服务做好准备，为祖国建设贡献一份力量。
我始终保持着思想上的先进，保持着一种积极的人生态度，并时刻本着“全心全意为人民群众服务”的宗旨，那就是要在最危急的时刻挺身而出，对待社会上不良的行为要敢于批评和改正，以自己的实际行动来鼓舞大家，带动大家。
正是基于以上事实，为了能够保证我圆满的完成学业，为了将来能够更好的孝顺父母，回报社会，我郑重的向学校递交申请——申请贫困生助学金!希望学校领导批准!
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年x月x日
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