医保用药超限整改报告

医保用药超限整改报告（精选16篇）

　　在不断进步的时代，报告不再是罕见的东西，通常情况下，报告的内容含量大、篇幅较长。在写之前，可以先参考范文，下面是小编精心整理的医保用药超限整改报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　医保用药超限整改报告 1

　　我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。

　　一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。

　　二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的'项目，公开常用药品和主要医疗服务价格标准。

　　三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。

　　四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。

　　五、年度内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。

　　目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。

　　医保用药超限整改报告 2

　　贯彻落实云人社通xx号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《xx省基本医疗保险药品目录》、《xx省基本医疗保险诊疗项目》、《xx省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：

　　一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内；

　　二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符；

　　三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗；

　　四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁；

　　五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险；药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。

　　综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统；尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的.学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。

　　医保用药超限整改报告 3

　　呼和浩特民大医院根据呼和浩特市医疗保险管理中心要求 ，根据《关于开展规范医疗服务行为严厉查处医疗机构套取医保基金专项整治行动方案通知》的文件精神，我院结合自身实际开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：

　　一、医疗服务质量管理

　　1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列。

　　2.销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。

　　3.我院药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。

　　4.刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。

　　5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的`工作，维护了基金的安全运行。

　　二、医保基础管理

　　1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我院进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。

　　2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，本院对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。

　　3.能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会议，及时查看系统发布的'信息并作出回应。

　　三、医疗费用结算及信息系统管理

　　1.医保刷卡人员能够严格按照医保相关规定操作，并按时提交报送结算报表。

　　2.配备有专人对医保信息数据进行录入更新，定期维护医保信息系统，确保医保刷卡工作的顺利进行。

　　四、问题总结

　　经检查发现我院存在的问题，首先是操作人员电脑技术使用掌握不够熟练，有些药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；其次是在政策执行方面，医务人员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；再者就是药品陈列有序性稍有不足。

　　针对以上存在的问题，我们提出相应的改正措施是：

　　1.加强学习医保政策，经常组织医务人员学习相关的法律法规知识、知法、守法。

　　2.电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。

　　3.定期对物品的陈放情况进行检查，对未达标的人员给予一定的处罚。

　　4.及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

　　最后希望上级主管部门对我店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。

　　医保用药超限整改报告 4

　　首先诚挚的感谢贵中心能够给予我店医疗保险定点零售药店的资格，为我店更好的服务于周边人民群众的健康提供了极大的便利。自20xx年3月医保刷卡服务开通以来，我店积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的.刷卡服务，根据市医保相关考核的通知精神，我店结合本店实际情况，对我店近半年医疗保险刷卡服务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：

　　一、我店日常经营中严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，坚持从合法渠道进货。对供货单位的合法资格进行认真审核，并将“药品经营(生产)许可证、营业执照”等复印件（加盖红章)及相关证明文件存档备查。严格按照《药品经营许可证》及《营业执照》所批准的经营方式和经营范围，严格遵守有关法律法规和有关医保规定销售药品，并按医保规定撤销了保健品、非药品的销售。

　　二、为更好的服务于参保人员，我公司配备了3名药学专业技术人员，其中药师2人，执业药师1人，全天候为顾客提供专业的用药咨询服务。并在店堂醒目位置张贴了“定点药店服务准则”“参保人员购药注意事项”。

　　三、我店经营中成药、化学药制剂、抗生素等药品共计1700余种，基本医疗保险药品备药率达80%以上，以确保满足广大参保人员的用药需要。并且严格按照GSP的相关要求，对药品的进、销、存各个环节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录，杜绝不合格药品销售给顾客。

　　四、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关规定，处方药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样。

　　五、能够按照我省、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，为加强医保刷卡监督，明确标识医保刷卡监督电话。针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种的齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。

　　六、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡服务。

　　七、能够按照规定进行网络管理和费用结算。

　　在今后的工作中，我店将进一步强化本店员工有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，争创我市医疗保险定点零售药店刷卡诚信服务单位，切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。

　　医保用药超限整改报告 5

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我诊所严格按照《执业医师法》、《中华母婴保健法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，我单位进行了自查工作。

　　一、自查情况如下：

　　（一）、我诊所从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取 得执业医师资格、护士执业资格注册的医师从事医疗活动。

　　（二） 执业情况

　　1、规范执业，规范行医，强化管理。

　　2、严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度

　　3、我诊所按照《医疗机构执业许可证》的.执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告。

　　（三）、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

　　（四）、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流

　　入社会。加强处方药品管理。使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管 水平。

　　二、今后努力方向 ：

　　经过此次自查工作，我诊所将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为进一步贯彻落实科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗安全质量提供坚实的基础 。

　　医保用药超限整改报告 6

　　20xx年xx月xx日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

　　一、存在的问题

　　(一)参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全;

　　(二)中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间;

　　(三)普通门诊、住院出院用药超量

　　(四)小切口收大换药的费用

　　(五)收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置

　　二、整改情况

　　(一)关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题

　　医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的`登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。

　　(二)关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题

　　我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。

　　(三)关于普通门诊、住院出院用药超量的问题

　　我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。

　　(四)关于小切口收大换药的费用的问题

　　小伤口换药(收费标准为 元)收取大伤口换药费用(收费标准为 元)。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收 人次，多收费用 元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。

　　(五)关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题

　　医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。

　　通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献!

　　医保用药超限整改报告 7

　　20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:

　　一、提高对医疗保险工作重要性的认识

　　首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

　　二、从制度入手加强医疗保险工作管理

　　为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，

　　同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理

　　结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

　　四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

　　一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

　　二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

　　三是员工熟记核。

　　心医疗制度，并在实际的`临床工作中严格执行。

　　四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

　　五、系统的维护及管理

　　信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的`服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

　　六、存在的问题与原因分析

　　通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:

　　(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

　　(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　　(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施:

　　(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

　　(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　　(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

　　(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

　　(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

　　医保用药超限整改报告 8

　　根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。

　　一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任

　　1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。

　　2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。

　　3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

　　二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策

　　1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。

　　2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。

　　3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

　　三、确立培训机制，落实医疗保险政策

　　将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

　　四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

　　从规范管理入手。明确了医疗保险患者的'诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的`现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。

　　五、重视各环节的管理

　　医院的医疗保险工作与医政管理关系密切 ，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

　　通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：

　　1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。

　　2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加强临床医师“四合理”的管理。

　　3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。

　　医保用药超限整改报告 9

　　根据县人社局3月18日的约谈精神，我院深有感触。医院董事会组织全院中层干部认真学习领导讲话，参照社保、医保定点医疗机构服务协议和约谈会精神，组织全院医务人员自查自纠，发自内心整改，积极整改。

　　第一，加强医院对社保工作的领导，进一步明确相关责任。

　　1.院领导重新分工，任命一名副院长亲自负责社保和医疗。

　　2.完善医院医保办建设，具体负责医院医保的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员进行医保管理，制定《护士长收费责任制》等一系列规章制度。自上而下、自内而外，医院形成了层层落实的社保、医保组织管理体系。

　　3.完善医保办制度，明确职责，认识到医院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市有关社保、医保的法律法规，认真执行社保、医保政策，按有关要求做好我院医保服务工作。

　　第二，加强对医院工作人员的培训，让每一位医务人员都能有效掌握政策。

　　1.医院多次召开领导扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对发现的问题进行分类，落实具体人员负责整改，并制定相应的保障措施。

　　2.组织院内医务人员的培训学习，重点学习国家和各级行政部门的医疗保险政策及相关业务规范，加强医务人员对社会保障政策的理解和执行，使其在临床工作中严格掌握政策，认真执行规定。

　　3.利用晨会时间，分科室组织学习医保政策、基本医保药品目录和医院十六项核心制度，让每一位医务人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传员、解释员和执行者。

　　第三，建立培训机制，落实医疗保险政策

　　开展全院范围的医保相关政策法规、定点医疗机构服务协议、医保药品和自费药品适应症的培训，加强医务人员对医保政策的理解和执行，掌握医保药品适应症。通过培训，医院的医务人员可以更好地了解医保政策。通过对护士长、医保办主任、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能够严格掌握政策、认真执行规定、准确核对费用，并根据医保要求随时提醒、监督和规范医生的治疗、检查和用药，防止或减少不合理费用的发生。

　　第四，加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

　　从规范管理入手。明确了医保患者的诊疗和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如严格掌握医保患者住院标准，严防小病治、有病不治病现象的发生。按规定收取住院押金，参保职工住院时严格识别身份，确保卡、证、人一致，医务人员不得以任何理由为患者存卡。坚决杜绝假就医、假住院现象，制止假住院和分解住院。严格掌握重症监护室患者入院、入院、治疗标准，落实因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员也要每周不定期到科室查房，动员临床治愈能出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药。

　　第五，重视各个环节的管理

　　医院的`医疗保险工作与医疗行政密切相关，其环节管理涉及医疗、护理、财务、物价、药学、信息等多个行政部门。医院明确规定，医院各相关科室要重视医保工作。医保办既要接受医院的领导，又要接受上级行政部门的指导，认真执行社保局和人社局医保局的规定，医保办要配合医务处和护理处的工作。积极配合上级行政部门检查，避免多收费或漏收费，严格掌握用药指征、特殊治疗和特殊检查的使用标准，完善病程记录中药物使用情况和特殊治疗、特殊检查结果的分析，严格掌握自费项目使用情况，严格掌握患者入院指征，规范全院住院患者住院流程，确保参保人员入院认定和出院结算的准确性。

　　通过此次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施:

　　1.坚决遵守和执行定点医疗机构医疗服务协议，接受行政部门的监督检查。

　　2.严格执行医疗常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入院指南，取消不合理竞争行为，加强临床医生“四个合理”管理。

　　3.加强自律建设，以公正公平的形象参与医院间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节上处理好内部运行管理机制和对外窗口服务的关系，做好我院的医保工作，为树立全县医保工作的良好形象做出应有的贡献。

　　医保用药超限整改报告 10

　　在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：

　　在上级部门的.领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:

　　1、接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。

　　2、使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住

　　院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。

　　3、规范全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习，对病历完善较好的.医生，也给予了相应的肯定与鼓励。

　　4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。

　　为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！

　　医保用药超限整改报告 11

　　我局高度重视审计整改工作，主要领导第一时间研究部署，专门成立整改工作领导小组，明确职能分工，多次召开审计整改工作会议，按照整改任务清单，扎实做好审计整改工作，结合自身职责和权限，做好举一反三，切实从体制机制制度层面完善政策措施，提升医保系统治理能力和经办服务水平。

　　一、整改情况

　　（一）相关部门出台的医疗保险制度部分条款不统一及部分条款未及时修订。

　　已整改到位。市扶贫办已印发《丽水市低收入农户统筹健康保险实施方案》，我局于6月份完成《丽水市全民医疗保险办法》《全民医疗保险实施细则》修订工作，修订后的《丽水市全民医疗保险办法》已经由市政府于6月底完成审议和发文，《全民医疗保险实施细则》也于6月底完成修订发文。

　　（二）218家企事业单位多享受阶段性减免医疗保险费367.3万元，43家企业少享受阶段性减免医疗保险费13.34万元。

　　已整改到位。8个医保经办机构已向用人单位催缴并向税务部门申报多享受367.3万元，退回给用人单位少享受阶段性减免医疗保险费13.34万元。

　　（三）39家定点医疗机构违反医保支付限制用药费用规定导致8个医保经办机构向定点医药机构支付33.68万元。

　　已整改到位。8个医保经办机构已向定点医药机构追回33.68万元。

　　（四）5名参保人员重复向医保经办机构申报医疗费用报销，导致4个医保经办机构重复向参保人员支付6.42万元。

　　已整改到位。4个医保经办机构已5名参保人员追回6.42万元。

　　（五）183家定点医疗机构，以多收床位费、重复收费、超频次等方式违规收取诊疗项目导致9个经办机构向定点医药机构支付61.8万元

　　已整改到位。9个医保经办机构已向定点医药机构追回61.8万元。

　　二、下步整改措施

　　一是强化责任意识，举一反三。根据专项审计调查报告以及各地反馈的情况，整理问题并列出问题整改清单，下发《关于全面落实全民医保专项审计整改工作的通知》，明确整改责任单位、整改责任人、整改时限和目标要求确保立行立改。在抓好审计反馈问题整改的`.同时，抓好举一反三，注重审计问题整改与全市医保系统治理相结合、将落实审计整改与推动单位改革创新、内部治理和管理控制相结合，确保提升医保基金监管水平，规范医保基金使用行为，守好人民群众“救命钱”，实现医保基金良性运行。

　　二是严格工作程序，建章立制。以此次审计整改为契机，以规范运作、严格程序、注重实效为目标，引入第三方机构对全市医保经办机构开展全方位审计分析，聚焦全系统薄弱环节，形成一套内容全面的制度框架体系，以建章立制促管理规范，进一步推进经办机构工作制度化建设，增强工作质量和效率。

　　三是坚持精准施策，强化监管。加强事后监管，每年对全市定点医药机构开展全覆盖大数据分析，通过精准数据分析查处欺诈骗保及医保违规行为，对医保违法违规行为保持高压态势。

　　医保用药超限整改报告 12

　　为规范卫生院及辖区内医保定点一体化社区卫生室服务行为切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全根据阳信县医疗保障局关于进一步加强医保定点基层医疗机构协议管理，规范各基层定点医疗机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全通知要求，对本单位及辖区医保定点一体化社区卫生室先进行自查，现将自查结果汇报如下。

　　1、部分卫生室卫生环境比较差，部分补偿登记表登记不规范，电话登记率比较低。

　　2、我辖区社区卫生室均能正常承担医保定点职能，按照医保定点服务协议合理使用医保基金无欺诈骗保行为发生。

　　3、对近期社区卫生室就诊参保人员进行全面梳理，未发现通过虚假宣传诱导、骗取参保人员，无借卡看病人证不符等行为、无虚构医疗服务、伪造医疗处方，医药换药，以物带药等情况发生，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。

　　为加强居民医疗保险管理，进一步改进工作作风，增强服务意识，提高工作效能，我院成立由分管领导和相关人员组成的`基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。各项基本医疗保险制度健全，制定居民医疗保险门诊统筹实施办法和奖惩措施。医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规情况及时改正。

　　加强医疗保险服务管理，提倡优质服务，方便参保人员就医.对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物带药等违法行为的'发生。按协议要求执行药品销售量，按用量开处方，做到规范治疗，合理用药，不报销非病人使用药品和卫生材料，报销登记书写规范，签字手续完备。

　　通过此自查医保运行过程中存在的问题，我院将严把政策关，从细节入手，控制医疗费用，提高医疗质量，认真履行医保服务协议的各项条款，总结经验，优化业务流程，加强基本医疗保险制度的宣传，更多更好的为参合患者提供优质服务，筑好医保基金的安全网，用好百姓的救命钱。

　　医保用药超限整改报告 13

　　根据上蔡县劳动福利局的要求，结合年初的定点零售药店服务协议，认真对照量化考核标准，组织本店员工对全年定点零售药店服务协议执行情况进行逐项自查。现将自查情况报告如下：

　　基本情况：我店营业面积40平米，年销售任务1万元，其中医保刷卡1万元。目前有3000多种产品和各种保健品。药房有2名店员，包括1名药剂师和1名药剂师助理。

　　自查自纠发现有好的方面，也有缺点。

　　优点：

　　（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《上蔡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》；

　　（2）认真组织学习医疗保险政策，向被保险人正确宣传医疗保险政策，不得销售其他不符合医疗保险基金支付范围的物品；

　　（3）店员积极热情地为被保险人服务，不卖假劣药品。到目前为止，没有发生投诉；

　　（4）药品摆放要有序、干净、卫生，严格执行国家药品价格政策，做到一签一价，明码标价。

　　存在问题和薄弱环节：

　　（1）计算机技术的使用不够熟练，尤其是商店新转让药品的目录没有及时准确地维护在计算机系统中；

　　（2）政策执行方面，文员对相关配套政策理解不全面，理解不到位，学习不够深入具体，导致在电脑上的'实际操作没有很好的执行；

　　（3）服务质量有待提高，特别是刚进店的新型特殊药品和保健品，对保健品的性能和功效了解和宣传不够；

　　（4）店内设立的医保宣传栏内容未及时变更。

　　针对以上问题，我店的整改措施是：

　　（1）加强医疗保险政策的学习，经常组织店员学习相关法律法规，知法守法；

　　（2）提高服务质量，熟悉药品性能，正确向客户介绍医保药品的用法、用量及注意事项，充分发挥员工顾问的作用；

　　（3）计算机操作人员应加快使用计算机软件的熟练操作培训。

　　（4）及时、正确地向被保险人宣传医疗保险政策，全心全意为被保险人服务。

　　最后，希望上级部门对我们药店的日常工作进行监督和指导，给予更多有价值的意见和建议。谢谢你

　　医保用药超限整改报告 14

　　在三河市人力资源和社会保障局的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据“三河市人力资源和社会保障局关于开展对定点医药机构专项检查行动实施方案”文件要求，认真自查，现将自查情况汇报以下：

　　一、高度重视，成立领导小组，部署工作

　　接到通知要求后，我院立即成立自查整改领导小组，以xx院长为组长，组员包括：xxx。根据文件指示精神，对比有关标准，特别是依据附件2“定点医院检查记录单”和附件3“定点医院住院病人检查记录单”相关要求，召开专题会议，研究部署，逐项检查，查找不足，积极整改。

　　二、全面自查，规范管理，严格执行医保制度

　　我院核定床位xx张，实际床位数xx张，医院职业机构许可证有效，许可证已年检。科室设置与许可证一致，无超科室范围执业情况，医护人员资质齐全，持证上岗。完善和加强医疗制度建设执行和诊疗执行登记制度，严格执行一日清单制度，建立床头卡和执行输液记录单，自查中发现个别床头卡及输液单字迹潦草，不清晰，当场对相关责任人进行批评，并已纠正。护士严格执行医嘱并及时签字，理疗项目进行登记并签字。

　　三、严格住院指证，合理诊治，合理收费

　　参保患者住院时严格进行身份辨认，无冒名住院现象，无挂名住院、分解住院。严格把握病人住院指证，收费标准，贯彻因病施治原则。随机抽取10份病历，城镇职工医保5份：xx，城乡居民医保五份：xx。仔细核对医嘱与费用明细清单，检查、用药与临床诊断相符，无超范围检查、用药情况，无重复收费情况。10份病历都已签订《入院知情同意书》，住院期间未使用自费药品。均有明确的住院指证，能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，无拖延住院时间情况。

　　通过此次自查活动，我们认识到工作中存在的`不足，我们将进一步加强管理，严格按照相关要求，以质量为核心，以全心全意为病人服务为中心，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优良、高效、价廉的`医疗服务和温馨的就诊环境。

　　医保用药超限整改报告 15

　　自开展了居民健康档案建档工作，通过建立完整而系统的健康档案，有利于系统了解和掌握患者的健康问题及其患病的相关背景信息，全面评价农村居民的`健康水平，为农村居民开展连续、综合、适宜、经济、有效的医疗卫生服务提供科学依据。在建档工作也发现了不足之处，我院认真进行了自查总结，如下：

　　一、基本情况：

　　本乡前有6个行政村，1500户，3908个人口.到目前建档与80%.正在录机子.从20xx年8月至现在宣传了15次，健康教育讲座做了11次，参加了746人，发放宣传单6次.

　　二、不足之处

　　1、在下村入户填写居民健康档案过程中，个别工作人员责任心不强，居民健康档案的内容有个别遗漏，家族病史逻辑关系处理不正确。

　　2、建立居民健康档案的意义、作用，宣传，不够细致全面，个别村居民建档覆盖率底。

　　3、传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大类项目统计不全面，没有达到比例要求。

　　4、管理和使用居民健康档案不及时，在农村居民复诊或接受随访过程中，不能及时记录、补充、更新和完善相关居民健康档案资料，并定期进行整理、核查。

　　三、公共卫生管理工作及建档不足进一步整改措施：

　　1、加强组织领导。要把建立农村居民健康档案工作作为党和政府执政为民，落实科学发展观，为民办实事、办好事，促进城乡公共卫生服务逐步均等化的一项民心工程来抓，明确责任分工，细化工作措施，确保圆满完成工作目标。

　　2、建立完善工作制度。制定居民健康档案建立、使用、管理等工作制度和以实施农村居民健康管理为导向的考核

　　标准，对居民健康档案建立、使用和管理等情况进行全面考核评价，保证工作质量，提高管理服务水平。

　　3、加强人员培训。要对相关工作人员进行业务培训，使其全面掌握健康档案的建立、管理、使用等基本知识，提高健康档案的.质量。

　　4、严格绩效考核。按照《新疆维吾尔自治区基本公共卫生服务项目考核办法(试行)》，对健康档案的`建立、使用和管理等情况进行全面考核。

　　四、资金使用情况

　　自项目开展以来，我院为了提高工作人员建档的积极性为每建立一人份档案和没录入一人份档案给予适当的补助，至今我院以分两次向工作人员发放了7847元的补助，提高了工作人员建档的积极性。对于后期的随访、管理、健康教育、传染病防治等我院将根据实际情况也给予适当的补助。至今未发一次。

　　医保用药超限整改报告 16

　　诚挚的感谢贵中心能够给予我们医疗保险定点零售药店的资格，为我们更好的服务于xx区人民的健康提供了极大的便利。自医保刷卡服务开通以来，我店积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务，根据《关于对我市基本医疗保险“两定”机构进行考核的通知》的相关精神，我们结合本店实际情况，对我店20xx年医疗保险刷卡服务的各个项目做了全面检查，现汇报如下：

　　一、为更好的.服务于参保人员，我店配备4名医药学专业技术人员，其中药师1名，药士2名。全天候为顾客提供准确的用药咨询服务。

　　二、我店以配送为中心支撑，经营中成药、化学药制剂、抗生素等累计1000余品种药品，基本医疗保险药品备药率达90%以上，以确保满足广大参保人员的购买需求。并且严格按照GSP的相关要求，对药品的购、存、销各个环节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录。杜绝不合格药品销售给顾客，在我店的有效管理下，无一例假劣药事件发生。

　　三、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样，在账目上独立核算，做到医保账目及时、准确。

　　四、能够按照我区、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，根据有关规定，我们对所经营的药品进行分类排查，对不符合通知文件精神的`非药品全部下架停止销售。为加强医保刷卡监督，设有医保刷卡意见箱，及时收集顾客意见。针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。

　　五、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡业务。

　　六、能够按照规定进行网络管理和费用结算。

　　在今后，我店将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信服务、公平竞争的有序环境起模范带头作用，切实为广大参保人员提供高效优质的保险刷卡服务。

　　热忱欢迎贵局工作人员来我店检查指导工作。

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