个人安全免责协议书

时间：2023-12-07 10:55:15 帅帅安全协议书我要投稿

个人安全免责协议书范本（通用14篇）

　　随着社会不断地进步，很多场合都离不了协议书，签订签订协议书可以使事务的结果更加完美化。那么协议书的格式，你掌握了吗以下是小编为大家收集的个人安全免责协议书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

个人安全免责协议书范本（通用14篇）

　　个人安全免责协议书 1

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　乙方以自愿报名，自行组团的方式参加于__月__日__—__月__日活动。为了协助乙方顺利并且安全得度过一个愉快的假期，乙方自愿遵守协议规定：

　　第一条：乙方自愿报名参加此次自行游览活动，并承诺遵守本协议之规定；凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力人，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的注意义务和自我保护义务，如在活动中发生任何意外并造成的人身财务损害后果，甲方不承担任何赔偿责任，乙方均视为接受本协议。

　　第二条：乙方充分了解本次活动的所有行程以及所有应注意事项和细节，并充分了解本次活动所存在的风险及潜在的风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害风险。

　　第三条：乙方知晓本次活动所具有的已知和不可预知的风险，这些风险可能导致人身、财产或第三方的人身或财产上的损失。这些风险包括但不限于：

　　（1）在户外场所和交通旅行中的危险；

　　（2）被落下的`石头、冰块或其他从上方落下的物体击中；

　　（3）蛇、虫、兽类、人类等造成的伤害；

　　（4）雷暴、冰雹、洪水等灾害性天气；

　　（5）高温、低温带来的危险，包括虚脱、失温等；

　　（6）自身身体状况：伴随着这项活动本身的生理反应；

　　（7）个人装备和物品的损坏或丢失；

　　（8）游乐场所及游乐设施因存在安全隐患导致的人身伤害及财产损失；

　　（9）其他危险：包括但不限于可能在没有医疗急救设备的偏远地区生病或遇到事故等。

　　第四条：该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　日期：_____________________

　　个人安全免责协议书 2

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育―家庭教育―社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书：

　　1．学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2．学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　3．学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　4．符合下列条件即可确定学校无过错：

　　（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；

　　（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

　　5．学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

　　6．严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

　　7．学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

　　8．学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；在校园内骑自行车，违反规定出现事故，学校不负责任。

　　9．学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

　　10．学生应按学校指定的地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任，学校指定的提供食宿方应按学校签订的责任书去履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。

　　11．学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的.，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

　　12．严格做到“四不准”即：不准横穿马路、不准私自下河塘洗澡、不准购买零食或饮用不洁水和不准在非上课期间随意进入校园。凡由此造成意外事故的，学校概不负责。

　　13．教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责。

　　14．学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害的，在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。不履行投保的学生需家长与班主任签订协议，不投保造成后果的一律由学生自行负责，学校概不负责。

　　15．学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母（监护人）不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　16．本协议一式一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　日期：_____________________

　　个人安全免责协议书 3

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　一、此次活发动工家属成年人均采纳自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

　　二、红螺寺一日游运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

　　三、红螺寺一日游运动是个人自愿参加的运动，建议员工家属自行购置出游人身意外保险。

　　四、起程前所有参加运动的员工家属必须供给真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件接洽电话），签订《红螺寺一日游出游运动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担负何法律、经济及一切连带责任。

　　五、如运动前、中、后产生个人物品的坏损或丧失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的`任何法律责任和相关的费用。

　　六、参加运动的员工家属如有特别情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自傲。

　　七、凡是共同出行的钓友必须签订《自助钓鱼、出游运动安全免责协议书》。

　　八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签订立即生效直至本次运动收场。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　日期：_____________________

　　个人安全免责协议书 4

　　甲方：

　　乙方：

　　为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：

　　一、甲方责任

　　1、保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。

　　2、保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。

　　3、保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒队员注意安全。

　　违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。

　　二、乙方责任

　　1、在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任。儿童至少有一成人同行，离队时候请示营长同意。归队时立即销假。

　　2、活动中不得有任何危及他人或自身安全的'行为。不在危险的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

　　3、不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。

　　违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。

　　三、其它责任

　　甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。

　　四、本协议有效期同乙方所参加的活动时间，从乙方报到时生效，活动结束时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。

　　五、本协议随报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　日期：_____________________

　　个人安全免责协议书 5

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

　　一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。

　　二、甲方提供的.电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。

　　三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。

　　四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。

　　五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　日期：_____________________

　　个人安全免责协议书 6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方就乙方从事在和美电热器具有限公司“租车协议”一事，经充分协商达成条款，以资共同遵守。

　　一、事由及责任

　　1、乙方自购符合运营条件的车辆，由甲方以公司的名义，代表乙方与美电热器具有限公司签署“租车协议”，甲方与乙方及美电热器具有限公司无任何利益关系（包括租车协议款往来）。甲乙双方不存在挂靠合同关系和劳动合同关系，甲方只是在乙方与美电热器具有限公司“租车协议”上印章。

　　2、乙方同意按有关规定投入运营的车辆在日常维护、维修保养、例保、季检、年检等，以及运营车辆所产生的驾驶员工资、保险、罚款、税费等费用都由乙方自行承担。乙方所聘请、雇佣的员工不享受甲方职工待遇，与甲方不存在劳动用工关系。

　　3、若乙方在使用甲方与芜美电热器具有限公司签署的“租车协议”中损害甲方利益的，或乙方与电热器具有限公司产生合同纠纷、仲裁、罚款等造成甲方损失的.，费用全部由乙方承担。并终止以甲方名义签署的协议，乙方应赔偿由此给甲方造成损失的全部款项。

　　4、若发生交通事故或其他事故的，乙方应做好理赔及调解处理工作，协调未果或诉讼，造成受害方或协议单位起诉甲方，涉案所造成司法机关裁决由甲方承担责任的，其事故赔偿部分（包括诉讼费用和其它支出费用及赔偿款）以及甲方遭受损失的实际费用都由乙方承担全部款项。

　　二、其它约定

　　本协议书签订前，甲、乙双方对本协议书的全部条款及其含义都已准确理解，自愿签订本协议书，本协议书有效期自年月日起至年月日止。

　　三、本协议书一式二份，双方各执一份。

　　甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　日期：_____________________

　　个人安全免责协议书 7

　　出租方(甲方)姓名：__________

　　承租方(乙方)姓名__________

　　身份证号：________________

　　住址单位：________________

　　联系电话：________________

　　一、经甲乙双方商定，甲方将____市____ 区____小区____ 区____号楼____单元____层____号，住宅使用面积为____ 平方米的房屋租给乙方使用，期限自________年____月____日至________年____月____日，租用期________年。

　　二、每年租金为________元，乙方

　　第一次付________年租金，合计________元，

　　第二次付款应在前次租金期满前____ 个月即________年____月____日支付________年租金________元，如逾期不交，乙方应主动搬出。否则甲方有权将房屋收回或通过诉讼解决。

　　三、承租期内甲方保证出租房屋无任何抵押、债务或其它纠纷，不得干预乙方正常居住，并负责此房包烧费的支付。室内的.水、电、煤气、电话、卫生、物业、治安费用、有线电视费用等由乙方支付，若因使用不当造成的罚款等损失，由民_方负责，并甲方有权解除此协议并收回住房。

　　四、乙方交给甲方水、电、煤气、电话、卫生、物业、治安费用，有线电视等费用押金合计人民币____ 元，还房时，乙方不欠任何费用，甲方全部返还人民币________ 元，如果欠费则由乙方补交或在押金中扣除后，余额全部返还给乙方。

　　五、承租期内乙方应自觉爱护房内各种设施，对消耗性质的物品(如装修洁具、水龙头、门、窗、锁具、墙砖、地砖等)乙方在使用过程中损坏，由乙方维护修理，合同到期保持物品使用功能，否则由甲方在租房押金中扣除。未经甲方同意，不得转租、转借、转卖、改变房屋结构，如因管理不善发生水灾、火灾及人为损坏或违法行为，法律责任及经济损失由乙方承担，甲方有权收回住房的权利。

　　六、甲方中途终止合同要双倍赔偿乙方余下的租金，乙方未满________年中途退租甲方不退租金。

　　七、乙方在承租期已满，没有说明续租和签约，占房不交，整天锁门，联系中断。甲方可以打开房门收回此房，一切后果乙方认可自负。

　　八、甲乙双方应根据《中华人民共和国公安部令》第24号《租赁房屋治安管理规定》____日内到当地派出所登记及办理暂住证明，预期不办者责任自负。所需要费用由乙方付责。

　　九、本协议签字后，乙方一次性交各项费用，如发生纠纷协商不能解决时由人民法院裁决。

　　十、本协议一式两分，甲乙双方各持一份，并附甲乙双方身份证复印件。

　　电表指数：____________ 煤气指数：________ 水表指数：________

　　十一、补充协议：在承租期内每年物业费及有线电视费与同期租房费用一次性同时交给甲方。

　　十二：补充条款：室内有热水器、双人床2张、床头柜2个、沙发、电脑桌、电脑椅、实木衣柜3开门、机顶盒、窗帘、洗衣机、坐椅2把、鞋柜1个、40寸液晶电视一台、饭桌一个、炉具一个。

　　甲方签字：____________

　　乙方签字：___________

　　签订日期：___________年________月_______日

　　个人安全免责协议书 8

　　第一条本次户外活动本着放松心情、亲近自然、无任何商业目的、自愿参加与退出、风险与责任自负的原则。但户外活动有风险，参加者应有必要的风险意识。

　　第二条本协议书为强制性必签文本，签字人必须签写本人真实姓名和身份证号码。签字者意味着接受并承担本协议的全部义务，不签者意味着放弃参加此次活动的权利。凡参加这次活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后，视作其家属也已知晓并同意。

　　第三条参加本次活动者必须遵守中华人民共和国的相关法律、法规，必须遵循道德和社会公德规范，必须是环境保护主义者，并应该具备以人为本、团结友爱、互相帮助和助人为乐的良好品质。

　　第四条参加本次活动人员应该是成年人（具有完全民事行为能力的.人，18周岁以上）。

　　第五条参加活动者在此次活动期间的个体人身安全责任自负。鼓励参加者自行购买人身安全保险。活动中一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

　　第六条本次活动召集人、组织者对参加本次活动者的人身安全不负有民事及相关连带责任。

　　第七条本次活动时间：

　　我已经认真阅读上述条款，并且同意。

　　参加本次活动者签字：

　　个人安全免责协议书 9

　　出租方（甲方）_______________

　　身份证号码_________________________________

　　承租方（乙方）_______________

　　身份证号码_________________________________

　　甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：

　　第一条甲方将位于________________________________________________的房屋出租给乙方居住使用，租赁期限自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日，计____个月。

　　第二条本房屋月租金为人民币_________元，按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初____日内，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

　　第三条乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须交清欠费。

　　第四条乙方不得随意损坏房屋设施，如需装修或改造，需先征得甲方同意，并承担装修改造费用。租赁结束时，乙方须将房屋设施恢复原状。

　　第五条租赁期满后，如乙方要求继续租赁，则须提前_____个月向甲方提出，甲方收到乙方要求后____天内答复。如同意继续租赁，则续签租赁合同。同等条件下，乙方享有优先租赁的'权利。

　　第六条租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前____个月书面通知对方，经双方协商后签订终止合同书。若一方强行中止合同，须向另一方支付违约金__________元。

　　第七条发生争议，甲、乙双方友好协商解决。协商不成时，提请由当地人民仲裁。

　　第八条本合同连一式____份，甲、乙双方各执____份，自双方签字之日起生效。

　　甲方（签章）：_________________

　　乙方（签章）：_________________

　　联系电话：______________________

　　___________年________月_______日

　　个人安全免责协议书 10

　　甲方：(以下简称甲方)

　　乙方：公司员工家属(以下简称乙方)

　　1、此次活动员工家属成年人均采纳自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

　　2、红螺寺一日游运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

　　3、红螺寺一日游运动是个人自愿参加的运动，建议员工家属自行购置出游人身意外保险。

　　4、起程前所有参加运动的员工家属必须供给真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件接洽电话)，签订《红螺寺一日游出游运动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担负何法律、经济及一切连带责任。

　　5、如运动前、中、后产生个人物品的坏损或丧失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的任何法律责任和相关的.费用。

　　6、参加运动的员工家属如有特别情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自缴。

　　7、凡是共同出行的钓友必须签订《自助钓鱼、出游运动安全免责协议书》。

　　8、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签订立即生效直至本次运动收场。

　　甲方(签字)：

　　乙方(签字)：

　　个人安全免责协议书 11

　　为了确保学生在校期间的人身安全，划分责任界限，落实安全责任措施，根据有关法律法规及上级有关文件精神，结合我校实际情况，特签订本安全责任协议书:

　　学生的监护人是学生的父母或依法确定的其他监护人，本中心与学生是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　每位上课学生应严格遵守《中小学生日常行为规范》和《中小学生守则》，并服从本中心的安全管理。

　　不迟到，不早退，不旷课，有病有事必须由监护人提前一天向本中心教学部书面请假或电话请假。

　　不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、枪、红外线手电筒等违法违禁物品进入教室。出现火灾、地震时，应按安全通道方向逃生。发现同学出现安全事故或发现安全隐患要及时向老师或者家长报告。

　　学校严禁学生玩火、玩电、玩水。严禁私自下塘下河游泳钓鱼，不到施工场地和危险楼房、危险地段、桥梁等危险地带游玩和逗留。因上述行为出现事故的由监护人承担全部责任。

　　上课期间，学生未到校或私自离校，本中心会及时通知学生的监护人。学生上学、放学途中由监护人负责按时接送，因监护人接送不到位造成社会危害或出现意外安全事故的.，学校不承担任何责任。

　　本中心地处繁华地段，行人车辆较多，学生上课期间不得向窗外扔水瓶、石子等东西，因此造成的一切后果由学生及监护人自负。

　　本协议一式一份，学生入学时由家长和学生签字后交由本中心存档。本协议自签字之日起生效，有效期为学生在本中心上课期满为止。

　　环球教育培训中心(盖章) : _____________学生(签字)：_____________

　　监护人(签字)：_____________

　　日期：_____________

　　个人安全免责协议书 12

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　经甲乙双方协商一致，就以安装广告安全问题达成一下协议

　　1.乙方有从事户外广告制作安装的成熟经验，负责安装并交付使用，当事人必须明确，双方不存在雇佣情况。

　　2.为了确保安装人员的人生安全，乙方安排专业人员进行安装，否则由引起的一切安全事故（费用）由乙方承担，在乙方广告安装过程中发生的人生设备操作的'引起的安全事故及伤害承担全部安全责任。

　　3.乙方对因安装过程中使用工具不当造成的人员伤害及设备损坏负责。

　　4.乙方对安装区域，作业环境内造成的第三方伤害，安全事故承担全部责任及一切费用。

　　5.乙方管理以及自身防范措施不利和乙方工人责任造成的案件，火灾，交通事故（含施工现场内）等灾害事故，事故经济责任，事故法律责任以及事故善后处理均由乙方独自承担，因此给甲方造成的经济损失由乙方负责赔偿。

　　6.乙方在组织工人制作安装过程中要特别注意安全，杜绝一切安全事故发生并承担由于自身安全措施不到位造成的事故责任和由此发生的一切费用，如有此情况发生，责任一概与甲方无关。

　　7.本协议一式两份，具有同等效力，甲乙双方各持一份。

　　8.本协议自签字盖章之日生效。

　　甲方：__________乙方：__________

　　日期：__________日期：__________

　　个人安全免责协议书 13

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　一、自助钓鱼运动均为AA制，即钓友个人产生的相关费用由自已承担。

　　二、自助钓鱼运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外，组织者有任务组织同行人员进行救济或转变行程。

　　三、自助钓鱼运动是钓友自愿参加的运动，建议参加者自行购置出游人身意外保险。

　　四、起程前所有参加运动的.钓友必须供给真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件接洽电话），签订《自助钓鱼运动安全免责协议书》，车辆及人身（包孕车内其他人）的安全由各钓友自己负责，《钓迷论坛》及运动相关组织者、发起者不负任何法律、经济及一切连带等责任。

　　五、如运动前、中、后产生个人物品的坏损或丧失、钓友间冲突、急性疾病、意外事故等，运动发起人和组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的任何法律责任和相关的费用。

　　六、参加钓友无特别情况不得中途退出，实在有事离开务必通知组织者并签名（真实姓名+电话号码）声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自傲。

　　七、凡是这次出行的钓友必须签订《自助钓鱼运动安全免责协议书》，如不能接管，视为弃权；该钓友的任何行径也与本论坛及运动无关。

　　八、该准则或协议生效日期为双方签字日期。

　　九、本协议解释权归钓迷论坛。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　个人安全免责协议书 14

　　赔偿人：______

　　被赔偿人：______

　　______年______月______日，______在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和______驾驶的`摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被______送到医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院______天后于______年______月______日好转出院。

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：

　　一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、

　　二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额-已经支付的医疗费______元)=现在还需给付的金额______元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任；

　　三、双方再无其他争议；

　　四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：(签名)

　　被赔偿人：(签名)

　　______年______月______日

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