小区建筑施工安全协议书

时间:2022-05-09 16:14:32 安全协议书 我要投稿

小区建筑施工安全协议书(通用6篇)

  在生活中,需要使用协议书的场合越来越多,签订协议书可以使双方受到法律的保护。到底应如何拟定协议书呢?以下是小编精心整理的小区建筑施工安全协议书(通用6篇),供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

小区建筑施工安全协议书(通用6篇)

  小区建筑施工安全协议书1

  甲方:________________

  乙方:________________

  为贯彻国家安全生产法律、法规、条例、规章以及“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针,明确双方的安全生产管理目标及责任,确保施工安全,杜绝安全事故的发生,双方在签订工程施工合同的同时,签订现场施工安全目责任协议书,具体责任条款如下:

  一、工程项目情况

  1、工程项目名称:_______________________________________

  2、工程地点:_______________________________________

  3、工程范围:_______________________________________

  4、工程期限:______年_____月_____日至______年_____月_____日

  二、管理人员

  为保证施工现场的安全管理与明确安全责任,需要明确双方的现场管理人员:

  1、甲方现场管理人员:___________________,联系方式:___________________

  2、乙方现场管理人员:___________________,联系方式:___________________

  三、甲方的安全责任

  1、认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动法》等各项劳动保护、安全生产的法律法规,并督促乙方贯彻执行。

  2、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底,并应有书面记录或资料。

  3、甲方应要求乙方制定施工安全措施,在开始施工前报甲方备案。

  4、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。

  四、乙方的安全责任

  乙方作为工程项目的承包单位,对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任:

  1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

  2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规,必须制定相应的安全管理制度;严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《国家建设工程安全生产管理条例》、《电信工程施工安全施工摘录》等有关其他安全施工规定、制度。

  3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

  4、开工前,乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

  5、乙方必须接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

  6、乙方在施工期内,要爱护甲方的各种设施、设备。严禁偷盗、挪用、破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡乙方人员违反本条款,一经发现加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

  7、乙方施工过程中发生人生伤亡、设备事故或危及生产运行的不安全情况,应立即报告甲方,并积极配合调查。

  8、乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

  五、违约责任

  1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由责任方承担相应责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

  2、合同履行中,发现乙方提供的有关资质材料无效,甲方有权解除合同,并由乙方承担由此造成的一切损失。

  3、发现乙方现场作业人员有违章行为的,比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额,承担相应的违约金。

  六、出险理赔责任

  对于施工过程中出现意外,造成人身伤亡事故,由保险公司依据相关条例规定和额度负责理赔,甲方不承担赔偿责任。

  七、合同订立地位于:___________________________。

  八、甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主合同。

  九、本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

  十、本协议一式_____份,甲乙双方各执_____份。

  甲方:(签字)_________________乙方:(签字)_________________

  联系电话:_________________联系电话:_________________

  _________年_____月_____日_________年_____月_____日

  小区建筑施工安全协议书2

  甲方:________________

  乙方:________________

  根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的有关文件精神及________网络通信有限公司三门峡分公司______年工程项目建设对安全生产的有关要求,我公司作为工程项目的施工单位,对本期工程的安全生产工作承诺如下:

  1、施工范围:________________。

  2、为参加工程施工的人员办理相关的手续,无相关手续,不允许上岗。

  3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训,并通过安全生产培训考试合格后,方可参加工程建设施工。

  4、在工程施工中,注意爱护_________公司的各种设备、设施,严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款,一经发现我公司将加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

  5、在工程施工中,注意保护已有的通信设施,包括_________公司及其他运营商的通信设施和其他设备,如果造成_________或其他运营商的通信设施和设备通信障碍,责任由我公司承担,与_________公司无任何关系。

  6、在工程施工中,加强安全生产教育,规范施工,严格按照安全操作规范进行操作,按照规定配置相应的安全防护措施,确保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的伤、病、残、亡或财产损失等安全责任,概由我公司承担,与_________公司无任何法律责任。

  6、在施工中遵守有关法律法规,遵守中国_________安全管理制度、措施和规定,严格遵守安全操作规程,对违反规定而造成的损失和后果,由我公司承担。

  7、我公司对于分配站点施工内容全部保证按照技术规范及要求按时完成,绝不出现挑站点的情况。

  8、其他未尽事宜,按照安全生产有关管理办法处理。

  甲方:(签字)_________________乙方:(签字)_________________

  联系电话:_________________联系电话:_________________

  _________年_____月_____日_________年_____月_____日

  小区建筑施工安全协议书3

  施工安全协议书

  甲方(建设方):

  乙方(施工方):

  为维护甲乙双方共同利益,为保证乙方施工安全和工程质量,经双方平等协商,达成如下协议:

  一、工程概况(具体以甲、乙双方签订的工程施工合同约定为准)

  1、项目名称:

  2、工程地点:

  3、施工时间:

  二、双方权责

  1、乙方保证其具有承接甲方施工项目的资质,乙方指派施工的工程队人员具有相应的专业施工条件和水平,乙方向甲方提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。乙方其在施工过程中必须遵守有关建筑施工的法律法规和安全规定,建立完备的安全建设责任制度,完善安全建设条件。

  2、工程开工前,乙方必须对全体施工人员开展安全教育培训工作,向施工人员进行安全技术交底,让全体施工人员掌握工程特点及施工安全措施。乙方施工人员在上岗前均必须进行安全教育和技能考试,并报给甲方备案。乙方需调换工种、增补或调动人员的,按前述规定执行。

  3、乙方应按《中华人民共和国劳动法》等法律法规的规定用工、不得使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工作业。乙方应在开工前日将安排参与施工人员的身份信息全部提交甲方备案,凡已提交备案的工程施工人员,施工过程中乙方不得随意更换,不得冒名顶替。若因施工需要增补、调配人员,乙方应在日内重新递交甲方处登记。若乙方未按时备案、未将全部施工人员身份信息提交甲方备案、提交施工人员的虚假身份信息或增补、调配人员未在前述期限重新登记的,甲方有权取消乙方的施工权并另找施工单位合作。

  4、乙方对其指派的施工人员的工作负有管理职责。参与施工的人员必须遵守安全生产纪律,佩戴好工作证(卡)、配备合格的劳动防护用品及安全用具进入施工现场。乙方必须按国家规定,为施工人员购买人身意外伤害险,对于施工过程中出现的意外,造成人身伤亡事故,由乙方自行提交保险公司依据相关条例规定和额度理赔,甲方不承担赔偿责任。

  乙方应按期足额发放施工人员的劳动报酬和各类补贴。乙方与施工人员之间发生的劳资纠纷,发生的全部责任及费用由乙方承担,与甲方无关。

  若因乙方施工过程中发生的人身事故、乙方与人员的劳资纠纷等造成甲方对外赔偿担责的,甲方有权向乙方追偿。

  5、乙方对施工地段采取的安全技术措施、工作人员状态以及施工中的安全责任负责。在有危险性的区域内作业,开工前甲方对乙方项目负责人等进行全面的安全技术及文明施工交底。乙方应在开工前日内制定施工方案,明确“三措”(组织措施、安全措施、技术措施),经甲方工程项目主管机构、技术和安全部门审核合格后方可施工。

  6、乙方应向甲方提供其自带的用于施工的机械设备的出厂说明、安全技术检测证明等技术文件,甲方有权在乙方施工前对乙方自带或外租的机械设备、电动工具、临时用电设施以及个人防护用品等进行检查。

  乙方每次开工前应对施工现场的环境、操作设备、工具等进行认真检查,确保符合安全规定且不超过检验周期。若发现隐患应立即停止施工,落实整改并通知甲方检查后方可继续施工。乙方保证在施工期间所使用的各种设备及工具等均应符合施工要求,对性能达不到安全要求又不能修复的设备,必须撤离施工现场进行更换。

  乙方应在施工现场相应位置设定安全防护设施、遮栏、警示牌等,位置一旦固定不得擅自拆除和更改。若因乙方未设置明显的安全标志和采取安全措施造成甲方人员或第三方损害的,乙方承担相应的赔偿责任。

  7、对乙方施工现场,甲方有权不定期检查和提出整改建议。乙方应自觉服从甲方的监督和指导,若施工过程中发生安全事故或可能危及甲方生产的情况,必须立即报告甲方。对乙方人员在施工过程中违反国家安全生产、消防、交通、治安等法律法规和甲方有关安全生产、工程管理规章制度的行为,甲方有权发出整改通知书责令乙方纠正,乙方应当立即整改。造成人身伤亡等安全责任事故的,乙方负责善后处理及经济赔偿事宜。

  8、乙方工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工费用由乙方承担,由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿,工期不予顺延。

  9、乙方必须严格控制工程项目的施工范围。约定由乙方承接施工的项目,乙方不得再行转包、分包给第三方施工,否则甲方有权立即要求乙方停工,不予支付乙方施工费用,并有权另找施工方合作。

  三、双方确定以本合同尾部载明的地址为送达地址,任何一方因填写的地址错漏、需变更电话或地址时未及时通知另一方导致送达不能的,由其承担一切不利后果。

  四、甲乙双方就履行本协议约定所产生的有关争议,可协商解决。协商不成的,任何一方均可向工程所在地的人民法院起诉。

  五、对未尽事宜,可由甲、乙双方共同协商另行签订补充协议。补充协议与本协议合同不一致之处,经双方商议,按的书面补充协议为准。

  六、本协议作为甲、乙双方签订的工程施工合同的附件,与该工程施工合同有同等法律效力。本协议一式两份,双方各执一份,经双方的法定代表人或授权代表盖章签字后生效。

  甲方(盖章):

  法定代表人/授权代表:

  项目负责人:

  地址:

  电话:

  签订日期:

  乙方(盖章):

  法定代表人/授权代表:

  项目负责人:

  地址:

  电话:

  签订日期:

  小区建筑施工安全协议书4

  甲方:________

  乙方:________

  为贯彻"安全第一,预防为主"方针,促进安全管理,明确双方的安全责任,确保施工中人身和财产安全,根据有关法律法规,经双方协商一致签订本协议。

  第一条工程项目:_________

  第二条施工地址:_________

  第三条安全管理目标:杜绝发生任何造成人身伤害和财产损失的各类事故。

  第四条甲方安全责任

  1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底,并应有相关资料。

  2、甲方应按要求制定施工安全措施,在开始施工前知会乙方。

  3、甲方应按照安全管理规定进行施工。

  4、甲方应当在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。

  5、甲方应当及时清理开挖路面和顶管作业产生的泥水、集土以及恢复坑、沟等,做到工完、料尽、场地清,确保安全文明施工。

  6、甲方严禁驾驶乙方所属车辆,动用空压机、切割机等机械设备。

  7、发生以下情况,由甲方承担责任:

  (1)各类人身伤害事故;

  (2)施工机械损坏事故;

  (3)因施工造成的市政设施损坏;

  (4)因施工造成的各类经济纠纷;

  第五条乙方安全责任

  1、乙方应当教育和督促所属人员遵守安全规定,按照操作规程进行作业。

  2、乙方应当积极做好协调工作,配合甲方做好施工相关工作,保证施工顺利进行。

  3、乙方人员不得驾驶甲方车辆,不得操作甲方作业机械。

  第六条本协议有效期:20____年6月11日至工程竣工之日。

  第七条本协议一式两份,双方各持一份。

  第八条本协议签订地点:长通信阳分公司。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  小区建筑施工安全协议书5

  甲方:________(施工单位简称)

  乙方:________ (职工简称)

  为了贯彻安全生产,预防为主的方针,开展文明标化现场活动,杜绝事故发生,防患于未然,所有的承包班组,必须制定安全生产合同,具体条款如下:

  1.所有进场施工的班组必须接受甲方的安全生产教育的三级教育,服从甲方的各种安全管理制度,明确自己的安全生产岗位职责,遵守国家的安全生产操作规程,班组进场人员必须登记入册签订合同,人员固定不得隔三换四造成人员混杂。

  2.进场施工不得收用精神病患者、弱智、残疾、童工、妇女等国家规定不能进入施工现场操作的人员,严禁携带家属小孩子进场,严格遵守门卫制度。

  3.工作时间必须带好安全帽、系好安全带;高空作业系好安全带,严禁酒后操作、穿皮鞋、赤膊、赤脚上班,严禁赌博、斗欧、聚众闹事、盗窃行为发生。

  4.班组的住宿,服从甲方安排,不得乱搭房间、乱接电线、电路、严禁使用电炉、电炒锅、开小炉,房间卫生制度要责任到人,不得乱扔垃圾、随地大小便,不影响甲方开展各项卫生、安全评比活动。

  5.施工期间必须遵守我处的作息制度,严禁乱使用甲方机械设备和电器设备,不得乱抢、乱用其它班组的施工用具和他人财物,不得高空坠物,造成他人伤亡,吊放物品,严格听从起重操作人员的指挥,否则后果自负。

  6.施工班组人员必须服从安全员的指挥。

  7.施工班组安全责任人为班组长,一切安全事故由班组长承担,甲方不负责安全事故处理。班组造成安全事故,造成他人伤亡,责任由伤人班组负责,造成甲方机械设备及电器设备故障,追查责任按章办事,对影响甲方文明施工标化现场评比活动的情况,采取罚款措施,对违反上述条款规定,乙方必须承担责任外,甲方酌情处罚。

  8.本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,合同自签订之日起生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  小区建筑施工安全协议书6

  主合同编号:____________

  甲方(发包人):_________ 乙方(承包人):______________

  法定代表人:_____________ 法定代表人:________________

  联系电话:_______________ 联系电话:__________________

  甲乙双方根据约定,为贯彻“安全第一,预防为主”方针,明确双方的安全责任,确保施工中人身、建筑和设备安全,根据《中华人民共和国安全生产法》等国家有关法律法规,经双方协商一致签订本协议。

  第一条 工程项目:

  施工地址:________________

  工程内容及范围:承包方承建的安装工程中所有劳务

  开工日期:_____年_____月_____号(以批准开工报告为准)

  竣工日期:_____年_____月_____号

  第二条 安全目标:消灭重大事故,杜绝违章指挥和违章作业

  第三条 甲方安全责任

  1.开工前甲方应对乙方承担本工程安全施工的能力进行审核,将本单位安全管理要求、本施工区域设施、设备等情况对乙方进行全面施工安全技术交底,并有书面记录或资料。

  2.甲方应要求乙方制定施工安全措施报甲方备案。对乙方在危险性的生产区域内作业所制订的施工安全措施,甲方应审查并督促实施。

  3.甲方指派专人负责联系、检查与协调乙方执行有关安全工作规定。

  4.甲方有权对乙方在安全施工、文明施工中存在的问题进行制止、纠正并发出安全整改通知书。

  5.甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

  6.施工中发生的甲方事故,由甲方负责调查、统计上报。

  第四条 乙方安全责任

  乙方作为工程项目的承包单位,承担由于自身管理不善,或因乙方施工人员过失,所造成的人身伤亡、设备和工程质量事故、工地火灾以及一切人为责任事故的全部责任,而不应为此增加甲方费用或延迟施工进度。乙方应切实履行以下安全责任:

  1.乙方应保证所提供的承包工程劳务要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

  2.乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的`法律法规,必须制定相应的安全管理制度;严格执行《临时用电规范》、《施工安全检查标准》、登高﹑动火﹑破土﹑下罐(坑)﹑起重等有关安全施工制度及其他安全生产规定、制度。

  3.现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全、劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员配备劳动防护用具、安全用具。

  4.施工期间,乙方应设有专职安全管理机构,配有专职安监人员,(少于30人者设兼职)。同时乙方指派________作为安全工作联系人。负责施工现场的安全管理、协调、监护工作。

  5.乙方一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁施工。

  在有危险性的区域内作业,有可能造成火灾、爆炸、触电、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤、生产设备停电﹑停运事件时,必须指定专门监护人,制定专项施工安全措施,经甲方审核、许可后监督实施。

  6.大型独立施工项目还应编制施工组织设计,经甲方及监理单位审查合格后监督实施。

  7.乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具必须满足施工需要,经过检验符合安全规定,在施工过程中应经常进行检查维护。

  8.开工前,乙方应组织全体施工人员分工种进行安全教育和安全考试,并将考试合格人员名单(包括临时增补或调换人员)与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须持有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

  9.开工前,乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查,确认符合安全要求。一经施工,就表示乙方确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

  10.乙方不得超越指定的施工范围进行施工,应在施工范围装设临时围栏或警告标志,并禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意,乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备;不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

  11.乙方必须接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意见必须及时整改并反馈

  12.乙方施工过程中发生事故或危及生产运行的不安全情况,应立即报告甲方,并积极配合调查。同时,乙方人员在施工中发生的人身伤亡事故,还必须立即报告当地政府安全管理部门,公安部门、工会调查处理,并由乙方归口统计上报。

  13.在施工过程中,因乙方责任造成甲方的人身伤害、设备损坏及火灾等事故,由乙方承担全部责任并负责赔偿甲方的全部经济损失。

  第五条 对由于第三者原因所造成的与本工程有关的责任事故,由所牵涉到的一方自行解决。

  对于不可抗力的自然灾害所引起的安全事故,由双方共同协商解决;对于乙方应预料到、或已预料到,但未采取防范措施所引起的安全责任事故,由乙方承担全部责任。

  第六条 甲乙双方联系方式及响应时间:甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面方式送达对方。双方在接到对方的书面联系时,应于8 小时内予以响应。

  第七条 施工安全保证金

  乙方在工程承包合同签订后,开工前应当交付给甲方 元的安全保证金。乙方在施工过程中未发生违反安全管理规定行为,未发生人身伤害、设备及以上事故,于工程竣工验收后将该保证金全额退还(不计利息);若施工过程中发生下列情况,扣除相应比例的安全保证金:

  (1)发生重伤及以上人身事故、火灾﹑倒塌﹑吊装和设备重大事故,扣除全部安全保证金;

  (2)发生人身轻伤事故、火灾﹑倒塌﹑吊装和设备事故,扣除 %安全保证金;

  (3)发现违反安全管理规定行为,每人次扣款 元。

  第八条 违约责任

  1.乙方提供的资质证明材料无效,甲方有权解除合同,并由乙方承担由此造成的一切损失。

  2.违反法律、法规、规章制度和本协议的规定,造成施工安全事故,除接受政府有关部门处理外,过错方应承担 元/人次的违约责任。

  3.乙方未设置安全管理机构、未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具不满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

  4.乙方人员安全工作规程抽考不合格或特种人员无证上岗,乙方应承担100元/人次的违约责任。

  5.乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的,应照价赔偿。

  6.乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备,但尚未造成后果,乙方按 元/人次承担违约责任。

  7.乙方对甲方提出的安全整改意见未及时整改的,每逾期一天,乙方按 元/天承担违约责任。

  8.施工过程中发生人身伤亡、火灾﹑倒塌﹑吊装和设备事故有隐瞒行为的,除接受政府有关部门处理外,过错方应承担 元/次的违约责任。

  第九条 甲乙双方约定的其他事项:

  1.进入现场必须戴安全帽,正确穿戴劳动保护用品,登高必须系安全带,下罐必须用36伏以下安全照明,现场有易燃物动火必须开动火票,违章每次承担 元违约责任。

  2.同一人二次违章,逐次加倍处罚。

  3.实行定置化管理,保证消防通道,文明施工。

  第十条 本协议执行过程中,如发生争议,由双方协商、调解解决;若经协商、调解不能解决争议的,选择下列第 种方式解决:

  (1)将争议提交 仲裁委员会仲裁;

  (2)依法向 人民法院提起诉讼。

  甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主合同。

  本协议有效期限:自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止(安全责任有效期自主合同生效之日起至保修期期满之日止)。

  本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

  本协议一式四份,甲乙双方各执二份。

  第十一条 以下1-7项为本协议附件。

  1.承包工程要求的相关资质证明材料

  2.乙方施工技术人员、工作负责人相关证明材料

  3.特种作业人员上岗资格证书

  4.乙方施工人员安全技术知识和安全工作规程考试成绩表

  5.施工安全技术组织措施

  6.大型独立项目的施工组织设计

  7.施工安全技术交底

  甲方(盖章):_____________ 乙方(盖章)________________

  授权代理人(签字):_______ 授权代理人(签字):___________

  住址:_____________________ 住址:______________________

  联系电话:_________________ 联系电话:__________________

  日期:_____________________ 日期:______________________

  开户银行:_________________ 开户银行:__________________

  账号:_____________________ 账号:______________________

  _________年____月____日 _________年______月____日

  签订地点:__________________ 签订地点:__________________

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