内经选读讲稿第四单元血气精神
本篇是《内经》集中讨论“神”的篇赣。其主要内容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互关系，思维的过程，神志病的发生、证及转归，五脏的虚实病证。
血气精神是人体生命之根本， 《 灵枢 · 本藏 》 说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。气血是维持人体生命活动最基本的物质。精源于先天，赖后天不断培育。神是人体生命活动的外在表现，能反映脏腑气血盛衰。血属阴，气属阳，血与气互根互用。精属阴，神属阳，精能化气生神。血气精神功能正常与否，直接关系着人体健康。因此，血气精神是《 内经 》 理论重要组成部分，调养血气精神也就成为养生保健的重要内容。本单元主要论述神的概念及其分类，精气津液血脉的生成、运行和功能等。
【 原文 】 401
【题解】 本篇是《内经》集中讨论“神”的篇赣。其主要内容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互关系，思维的过程，神志病的发生、证及转归，五脏的虚实病证。崐由全篇以论神为主，且开篇即是“凡刺之法，先必于神”句，故以“本神”名篇。《灵枢· 本神》
【提示】生命及精神意识思维活动产生。
【校注】 ( l )任物：主管认识事物和处理事物。任，担任、主管。
(2)心有所忆谓之意：心感知事物后，根据记忆产生意念但尚未成定见之时的思维。
( 3 )意之所存谓之志：意念积累之后形成的认识称之志。存，积累。志，志向。
(4)因志而存变谓之思：对已形成的认识进行反复思考的过程称为思。存变，反复思量。
(5)因思而远慕谓之虑：通过反复思考，对事物进行由近及远，由浅入深的推理、预测，称为虑。远慕，即深谋远虑。
( 6)因虑而处物谓之智：经过深思远虑而作出正确的判断和处理，称为智。
( 14 )僻邪：即致病的邪气。
【分析】1. 人的生命源。人的生命源于天地阴阳之气相互作用。
2.精神魂魄心意志思智虑的概念。神的产生，以及从认识事物到正确处理事物的从感性到理性、由低级到高级的认知思维过程。认为神是生命活动的外在表现，其产生与存在以形体为基础。人的精神意识思维活动皆统属于心，并以五脏所藏之精为物质基础。这些认识对临床诊断治疗心身疾病，以及中医心理学研究与发展有重要的指导价值。精神魂魄并存并用，四者关系密切。人之生，源于父母之精，神在两精相合形成新生命体的同时产生，即“形具而神生”。魂是神活动的一部分，随神往来，受神主宰，主要包括一些非本能性的较高级的精神思维心理活动，如人的情感、思维等。魂若离开神的支配，则可出现幻觉、梦进等症。魄也是神之一，一些与生俱来的本能性的、较低级的神经精神活动均属魄的范畴，即人体本能的感觉和动作，如新生儿的啼哭、吮吸、非条件反射的四肢运动，以及人体的触觉、痛觉、温觉、视觉等。张介宾在《 类经 》 中对精神魂魄的概念及其相互关系有较为精辟的论述。张介宾注云：“盖神之为德，如光明爽朗、聪慧灵通之类皆是也。魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。神藏于心，故心静则神清;魂随乎神，故神昏则魂荡。”“盖精之为物，重浊有质，形体因之而成也。魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。精生于气，故气聚则精盈;魄并于精，故形强则魄壮。”
本文开篇即提出“凡刺之法，先必本于神”，强调了神在针刺疗法中的重要性。神是血脉营气精的外在表现，由五脏守藏，故病人神气盛衰、有神无神直接表达脏腑精气盈亏功能状态，是医生决策治疗的依据，决定治疗效果及预后。对临床根据神气盛衰诊治疾病、判断预后、指导养生防病均有重要的指导意义。文末指出智者养生保健的方法和效果。即在外要顺应天地四时以避邪气，在内应调和情志，忌七情过激。
【原文】402
【提示】论述了过于激烈或持久的情志变化，可导致五脏功能失调而发生疾病的原理。
【校注】 ( 1)破胭脱肉：形容肌肉极度消瘦。胭，隆起的大肌肉块。
【分析】大凡情志致病可以出现以下三方面的病理变化：
① 气机紊乱。如本文所说：“愁忧者，气闭塞而不行”。《素问·举痛论》 说：“怒则气上”,“喜则气缓” , “悲则气消”, “恐则气下” , “惊则气乱” , “思则气结”等。
② 直接损伤脏腑。如本篇所说的休惕思虑伤心、愁忧伤脾、悲哀伤肝、喜乐伤肺、大怒伤肾。《素问·阴阳应象大论》说：怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾。两篇所说的情志与五脏的'对应关系虽然不同，但都说明了神伤可直接导致脏伤。
③ 神志异常。“恐惧”, “喜乐者，情志过用可直接引起神志异常的病理变化。如怵惕思虑则伤神，神伤则神惮散而不藏”, “盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收等”。
关于情志致病的预后，本节的阐述颇为深刻。五脏藏精化气生神，情志过极而伤脏，脏伤则精气失守，而神气绝，故可能危及生命。
【原文】 403
【提示】论述了五脏藏五精，五脏藏五神的原理。
【校注】：
【分析】
1.五脏各有所藏(血、营、脉、气、精)
2.各有所舍(魄、意、神、魂、志)
3.各有所病(虚、实)。
五脏藏五神，五脏虚实证候各有特点，均是临床常见病证，但其中强调了脾肾二脏的重要性，脾肾之病均可以直接影响诸脏，出现“五藏不安”。这一理论观点对临床治疗有重要指导价值《素问·调经论》。如李东垣在 《脾胃论》 中就提出过“治脾可以安五藏”的论述。
【原文】404
【题解】生会，即生成与会合。本篇主要内容是通过对营卫二气的生成、运行与会合的崐论述，阐明营气与卫气的生理作用、相互关系及其失常所出现的某些病证，所民篇崐名叫“营卫生会”。正如张志聪所说：“此章论营卫之生始会合，因以名篇”。《灵枢·营卫生会》
【提示】 主要讲营卫的生成和运行
【校注】
(1)气至阳而起，至阴而止：指卫气昼行于阳经则人痛，夜行于阴经则人寐。张志聪注：“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目琪”。起、止，言痞与寐
(2)太阴主内，太阳主外：营卫之气的循行，营行脉中，始于手太阴经复会于手太阴经，故日太阴主内。卫气行脉外，起于足太阳经复会于足太阳经，故日太阳主外。
(3)合阴：夜半子时阴气最盛，营卫二气俱行于阴而大会，故日合阴。
【分析】
1.营卫二气皆由水谷精微化生。
2.营卫二气的运行规律：营气沿十二经脉之序，一昼夜运行五十周次。卫气昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。营卫二气周而复始有规律运行，如环无端。两者虽各行其道，但于夜半子时会合于手太阴肺。关于营气运行，除本篇外，《 灵枢 · 营气 》 《 灵枢 · 五十营 》 《 灵枢 · 脉度 》 等篇均有记载综合各篇，营气运行的主要路线是从手太阴肺经开始，沿十二经脉次序运行，又复合于手太阴肺，如此“阴阳相贯，如环无端”，一昼夜运行五十周次。此外，尚有一“支别”，与其并行，即从手太阴肺经始，经过督脉、任脉，复人于手太阴肺经。营气一昼夜如此运行五十周次。(图 4 一 l )
3.卫气运行，散见于《 内经 》 多篇，归纳其运行主要有三种情况：其一，营卫相随运行。卫在脉外，与营气俱行，阴阳相随，外内相贯。如 《 灵枢 · 营卫生会 》 云：“营在脉中，卫在脉外”、“常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度”，《 灵枢 · 卫气 》 ：“阴阳相随，外内相贯”。
其二，昼夜调节运行。卫气循脉而行，昼行三阳，夜行三阴。综合 《灵枢 · 五十营 》 、 《 灵枢 · 卫气行 》 等篇，可知其循行。即每日平旦阴尽阳受气时，卫气由阴出阳，出于足太阳膀胧经之睛明穴，其气经面部手足三阳经穴位，一部分散行于手三阳经，一部分沿着足三阳经的路线由上向下运行，从足三阳抵足入足心，经内躁下，循阴跷脉，上行至目内毗之睛明穴，此为卫气昼行于阳一周的路线，卫气在白昼如此运行二十五周。卫气夜行于阴分，即傍晚阳尽阴受气时，卫气从足心经过肾经进入肾脏，之后以五行相克之序周流五脏，即肾～心～肺～肝～脾～肾，此为卫气夜行于阴一周的路线，黑夜如此运行二十五周，次日平旦阴尽阳受气时，卫气从肾经通过阴跷脉出于足太阳之睛明穴的顺序。如图 4 一 2 所示：
此为卫气一昼夜循行人身五十周次
营卫二气运行，虽一昼夜各自运行五十周，但在夜半子时要会合于手太阴肺，即“夜半而大会”, “故五十度而复大会于手太阴肺”。
其三，卫气不循脉而散行的部分，分布于皮肤滕理、分肉、育膜、胸腹、四肢等处。如 《 素问 · 痹论 》 云：“卫者，水谷之悍气也，其气漂疾滑利，不能人于脉也，故循皮肤之中分肉之间，熏于育膜，散于胸腹。” 《 灵枢 · 邪客 》 云：“卫气者，出其悍气之漂疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。” 《 灵枢 · 本藏 》 云：“卫气者所以温分肉，充皮肤，肥滕理，司开合者也。”此外卫气运行还与天地阴阳寒暑以及日月运行有关。如《 素间 · 八正神明论 》 云：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易写，气易行，天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行;月郭满，则血气实，肌肉坚;月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。” 营卫昼夜运行节律，是人体生命节律的一种反映。《 内经 》 在“天人相应”思想指导下，发现人体脏腑功能、气血虚实、脉象浮沉等有随日月阴阳变化规律而变化的多种生命节律存在。如日节律、半月节律、月节律、双月节律、季节律、半年节律、年节律等。《素问》的 《上古天真论》 《藏气法时论》《脉要精微论》，《 灵枢 》的 《五十营》 《卫气行》《 顺气一日分为四时》等篇均有论及。其理论对指导养生防病、诊断治疗、探求发病规律，以及深人探讨生命节律均有重要研究价值。
3营卫会合。营卫二气运行，虽一昼夜各自运行五十周，但在夜半子时要会合于手太阴肺，即“夜半而大会”, “故五十度而复大会于手太阴肺”。
【 原文 】405
【提示】主要讲营卫二气与睡眠的密切关系
【校注】
( l )气道：营卫之气运行之道。
(2)卫气内伐：卫气内扰而营卫运行紊乱。
【分析】卫气在人体“昼行阳，夜行阴”,“至阳而起，至阴而止”，无论何种原因，只要影响了卫气运行，使其不能顺利地人于阴分或出于阳分，就会出现睡眠不安、失眠，或多寐、嗜睡。老年和少壮之人生理机能不同，营卫之气盛衰有别，尚且影响睡眠，况病人乎?因此，调和营卫是临床治疗不寐证的重要原则之一。用《 灵枢 · 邪客 》 篇的半夏林米汤及 《 金匮要略 》 桂枝龙骨牡蛎汤治失眠，皆取调和营卫之法。
【原文】 406
【提示】主要讲营卫与三焦关系
【校注】 ( 1)营卫者，精气也;血者，神气也：营卫都是水谷精气化生的;血是水谷精微奉心神化生的，故营卫之气与血是异名同类。张志聪注：“营卫者，水谷之精气也。血者，中焦之精汁，奉心神而化赤，神气之所化也。血与营卫，皆生于精，故异名而同类焉。”
(2)有两：此指夺血、夺汗，两者同见。
【分析】
1 .三焦的部位划分及功能特点
( l )上焦.
上焦部位： “上焦出于胃上口，并咽以上，贯隔而布胸中 … … ”。一般将膈以上的胸部，包括心肺两脏，以及头面部，称作上焦。
上焦的生理功能：《灵枢·决气》 说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”说明上焦的功能主要是宣发卫气，布散水谷精微以营养全身。本节概括为“上焦如雾”，形容上焦宣发敷布水谷精气如雾露那样弥漫灌溉至全身，实际上主要是心肺输布气血的作用。
( 2 )中焦
部位： “中焦亦并胃中，出上焦之后”，所指的是胃。现一般认为中焦是指膈以下、脐以上的部位。其所属脏腑主要是脾胃。
生理功能：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”说明中焦有腐熟消化、吸收并输布水谷精微和化生血液的功能。所谓“中焦如沤”，实际上是指脾胃对饮食物的腐熟消化、吸收和输布水谷精微的功能，指出中焦是气血生化之源。
( 3 )下焦
部位：“下焦者，别回肠，注于膀胧，而渗人焉”。明代虞拎说：“脐之下曰下焦。”现一般以脐以下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱等脏腑。肝的解剖部位虽在脐之上、月扇之下，但从肝肾精血同源的观点出发，特别是清代温病学说的三焦辨证将温病后期出现肝的病证列人“下焦病”范围后，肝亦归属于下焦。
下焦的功能：本节指出：“济泌别汁，循下焦而渗人膀胧焉。”即将胃传下的谷食经小肠分清别浊，其清者即水液渗人膀胱排出体外，其浊者即糟粕归人大肠排出体外。所以概括为“下焦如读”。