口腔颌面部大面积缺损中胸大肌肌皮瓣的运用论文
口腔颌面部具有特殊的解剖结构与丰富的器官、组织，受到创伤、畸形、感染等创伤性因素影响可出现大面积的组织缺损，尤其在口腔颌面部肿瘤手术后常会造成唇、颊、腭、口底及舌等多个组织器官的缺损，对口腔功能造成极大的干扰，同时也严重降低了患者的生活质量与社会活动能力[1].口腔颌面部的缺损通常使用皮瓣、组织瓣进行修复，可选取的部位较多，如何进行选择并没有统一的标准。但对于大面积缺损，尤其合并多个器官组织的广泛性或贯穿性缺损的同期修复，需要供皮面积大，具有良好的存活性及对组织结构与口腔功能的共同修复能力[2].临床常规使用的前臂游离皮瓣无法满足修复的需要，本文作者使用胸大肌带蒂肌皮瓣对颌面部大面积缺损患者实施移植修复，获得理想的临床效果。
1 资料与方法。
1.1 临床资料： 选取我院 2010 年 5 月至 2013 年 6 月收治入院的 48 例口腔颌面部大面积组织缺损患者作为研究对象，其中26 例男性患者与 22 例女性患者，年龄最低为 35 岁、最高为 68岁，平均为 52.81±7.65 岁，包括 18 例舌癌、11 例牙龈癌、5 例口底癌、8 例颊癌、2 例软腭癌、4 例腮腺癌。所有病例经临床检查与病理学检查均已确诊为恶性肿瘤，其原发部位在口腔颌面部，无远处转移，符合手术适应症并实施手术切除、淋巴结清扫等治疗，患者意识正常、神志清醒，机体条件能够耐受相关手术治疗，预期生存时间超过 6 个月； 排除机体状况或营养状况极差患者，认知障碍或无法正常表述自身想法患者，血液性疾病或全身性疾病患者，接受放射治疗而出现大范围骨坏死患者，近期接受过大量激素治疗患者等[3].本次实验前所有患者均充分了解实验内容，自愿参与，并已签署知情同意书，符合医学伦理学要求。
1.2 方法： 胸大肌带蒂皮瓣的设计，该胸大肌皮瓣主要构成包括胸大肌及其所附带的皮肤与皮下组织，其选取面积为略超过缺损区 1~2cm; 首先确定胸肩峰动脉的胸肌支走行，肩峰与剑突之间连线作为轴线，锁骨中点处对轴线作垂线，其折线则为胸肌支体表走行，血管蒂沿垂线到达交点后转向轴线方向； 皮瓣的下端如有需要可以向腹肋部延伸并使用附加切口； 皮瓣的旋转中心为锁骨中点下方、胸大肌上缘处； 蒂部长度为缺损区域下缘与锁骨下缘之间距离加上约 3cm 的转移消耗； 将皮瓣设计方案在胸壁皮肤上使用美兰标记。患者常规全麻消毒后呈平卧位，按照标记切开皮肤，皮下筋膜并向左右翻起以使肌腹暴露 6cm 宽度左右，向上达到锁骨水平，向下达到肌皮瓣上缘；按照肌皮瓣预先设计方案的标记将皮肤、皮下组织以及肌层等逐层切开，达到肋骨的骨膜表面，在此过程中对皮缘以及皮下、筋膜等进行同步间断缝合，而后掀起胸壁与胸大肌之间疏松筋膜内的肌皮岛，以胸肩峰动脉胸肌支为轴心，保留其两侧肌肉2cm,将胸大肌纤维使用电刀切断后形成血管蒂，翻起并继续游离血管蒂部达到锁骨位置，按照设计制备肌皮瓣完毕； 翻转肌皮瓣向上提起旋转 180 度，通过颈部的皮下隧道沿锁骨的表面向上移植到颌面部缺损区域。注意在双叶瓣的制作中，通常将皮瓣创面的`下半部分折叠向外以对口腔的粘膜面进行修复，而上半部分则折叠向内以对皮肤面形成修复； 折叠处通常将皮肤切除约 2cm,如修复口角位置则无需切除，以便在之后直接形成口角形态。
1.3 观察指标： 观察所有患者术后皮瓣成活情况，并对其口腔功能恢复情况进行检查，对所有患者随访 6 个月，观察其口腔功能状况并统计其满意程度。
1.4 数据处理： 使用 15.0 版本 SPSS 软件对所得数据实施统计学检验。
2 结 果。
48 例口腔颌面部大面积缺损患者经使用胸大肌肌皮瓣修复治疗后全部成活，成活率达到 100%,其中 2 例出现远端局部感染坏死，经将感染小部分局部切除处理后剩余部分成活，对口腔功能未产生影响； 对所有患者随访 6 个月后，除 1 例修复后开口受限达到Ⅱ度、3 例下颌骨区段切除而对口腔功能造成影响外，其余口腔功能正常，患者满意度为 89.58%（ 43/48） .详见表 1.
3 讨 论。
口腔颌面部的组织缺损的临床修复最常用到前臂游离皮瓣，因该处皮瓣取皮、移植等操作方便，且皮肤的厚度与色泽等较为适宜，对颌面部修复后不会显得臃肿，而皮瓣在口腔内环境中逐渐适应后可以产生黏膜性变化，能够进一步的促进口腔组织功能恢复。同时该皮瓣具有较大灵活性，尤其对于口腔颌面部缺损多会涉及到不同角度且复杂而不规则的情况更为适宜，但这种皮瓣受到皮瓣设计面积的约束，不能过量取皮，因此对于大面积缺损仍受到较大的限制，主要应用于局限于舌半侧的口腔缺损。
而胸大肌带蒂皮瓣也属于临床口腔颌面部缺损较为常用的经典皮瓣，相比前臂游离皮瓣其皮瓣的组织量有显着的提高，其制备面积可以达到 20×20cm2,明显大于前臂皮瓣最大制备面积的 10×10cm2,这使得其成为颌面部大面积组织缺损的主要供皮方式[4].胸大肌皮瓣的血液主要由胸肩峰动脉胸肌支供给，但其只能达到第 4 肋间水平，在乳晕的内侧约 2cm 处，而第 4 肋以下皮肤则主要由乳内动脉及肋前动脉穿支供给，故此区间胸大肌皮瓣岛的血供来源丰富，在进行大面积移植时能够有效的保障皮瓣供血与存活。而随皮瓣一并移植的肌肉能够将颈部创面予以有效覆盖，恢复颈部外形、填充凹陷并对颈动脉形成保护，这使得对于需要进行颈清手术以及口底位置癌切除术的病例在操作时可以不必担心缺损过大无法修复而实施广泛切除以确保手术疗效[5].
胸大肌皮瓣在临床应用上具有操作方便、移植稳定、血供丰富、强抗感染能力等优势，在进行皮瓣的制备过程中不用改变体位，能够双组手术而缩短手术时间，且这种皮瓣对放疗有良好的耐受性，尹刚，闫英健在对患者实施胸大肌皮瓣移植并在术后进行放射治疗后，并未发现有皮瓣因放疗坏死或颈部感染的病例[6,7].本文作者在治疗中发现有 2 例出现皮瓣远端坏死，但均出现于放疗前，并非为放疗所致。
本文作者通过使用胸大肌肌皮瓣对口腔颌面部大面积缺损的患者进行修复治疗，在 48 例口腔颌面部大面积缺损患者中皮瓣成活率达到 100%,其中 2 例在移植后出现远端坏死，但经过治疗处理后部分成活，不影响口腔功能； 在对患者实施 6个月的随访调查发现，除 1 例修复后开口受限达到Ⅱ度、3 例下颌骨区段切除，其余患者能够恢复正常的口腔功能，颌面部组织外貌也得到理想的恢复，患者对治疗效果的满意度为 89.58%（ 43 /48） .
参考文献：
[1] 杨毅，陈永辉。2 种（ 肌） 皮瓣在口腔颌面部肿瘤术后缺损修复中的 39 例评价[J].口腔医学，2010,30（ 12） : 708.
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[3] 钟世祥，李锦荣，李浪，等。第二跖趾关节复合组织皮瓣移植重建拇指关节 15 例治疗体会[J].河北医学，2012,18（ 6） : 803~805.
[4] 陈永锋，卢保全，黄全顺，等。胸大肌皮瓣修复口腔颌面部巨大组织缺损的临床应用[J].解剖与临床，2010,15（ 3） :195 ~ 197.
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[6] 刘广毅，杨军成。脱细胞异体真皮基质修复口腔组织缺损的疗效观察[J].四川医学，2012,33（ 7） : 1206~1208[7] 黄河，利春叶，吴迪，等。无静脉隐蔽供区的梭型半趾腹皮瓣修复足趾甲床缺损的临床研究[J].河北医学，2013,19（ 3） : 371~373.
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