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工伤调解协议书怎么写

仲裁协议书 时间:2017-06-29 我要投稿
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  发生工伤事故,职工可以用人单位共同协商调解,那么,工伤调解协议书怎么写?下面请参考公文站小编给大家整理收集的工伤调解协议书,希望对大家有帮助。

  工伤调解协议书1

  方:

  陈某 身份证号:

  乙方父亲:陈某某 身份证号:

  乙方母亲:王某某 身份证号:

  乙方于xxxx年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的xxxx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、盖章后生效。

  八、本协议一式两份,双方各持一份。

  甲 方:____________ 乙方:____________

  (盖 章) (签 名)

  签订日期:____年____月____日 ____年____月____日

  工伤调解协议书2

  甲方:济南--------------有限公司

  乙方:陈某,身份证号-----------

  xxxx年7月12日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作,xxxx年8月2日16:20左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤,xxxx年09月17日济南市人力资源和社会保障局认定为工伤,xxxx年12月31日济南市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议:

  1、甲方垫付乙方因工伤医疗费共计166910.90元,济南市工伤保险基金报销的医疗费127744.30元偿还甲方为乙方垫付的医疗费,甲方为乙方垫付的剩余医疗费39166元不再有乙方偿还。

  2、甲方共计给付乙方人民币 元包括伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤保险基金支付的一次性伤残补助金14950元等各项费用;

  3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班,双方同意并认可劳动合同关系已解除。

  4、甲、乙双方签订本协议后,乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

  5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签定本协议。

  6、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  工伤调解协议书3

  甲方:____________

  乙方(工人):姓名:________ 性别:____ 年龄:____ 身份证号码:________

  乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写:____________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向支付一次性补助金,合计人民币________元(大写:____________)。

  3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方签章:________ 乙方签字:________

  时间:____年____月____日 时间:____年____月____日

  见证人:________

  附:乙方身份证复印件

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