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医疗纠纷协议书格式

仲裁协议书 时间:2018-04-17 我要投稿

医疗纠纷协议书格式

  如何拟写医疗纠纷协议书?下面是CN人才公文网小编给大家介绍的医疗纠纷协议书格式,供大家阅读参考。

医疗纠纷协议书格式

  医疗纠纷协议书格式1

  甲方:*****医院

  乙方:******(患者或其家属)

  鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:医疗纠纷

  ******职工平均工资: xx元

  ******城镇居民平均生活费:xx 元

  ******城镇居民最低生活保障金: xx元

  第二条 补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:******

  第三条 甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  医疗纠纷协议书格式2

  甲方:_______________医院

  乙方(患方):____________

  患者基本情况:

  姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________

  住院号:_______________________

  调解人:______________律师事务所 律师:______________________

  患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

  乙方认为___________________是甲方造成的。

  甲方认为_______________________________。

  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

  三、赔偿款给付时间:____________________

  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

  六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。

  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  调解人:___律师事务所

  律师:_______________

  _____年_____月_____日

  医疗纠纷协议书格式3

  甲方:**县人民医院,法定代表人:***。

  乙方:***,男,汉族,*岁,**县**镇**村村民。

  乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住*县医院。由于病情危重,抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的.医疗秩序,使医务人员无法静心工作。3月31日上午,*等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。

  4月1日下午,县委书记*召集县委常委、政法委书记*,县委常委、宣传部长*,县法院院长*,县检察院检察长*,县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘*家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。

  在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:

  1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元;免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元

  甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方合同范本。

  2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

  3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

  4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

  5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。

  6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

  7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字盖章):

  代表人:

  乙方(签字):

  参与部门单位代表(签字):

  乙方亲属(签字)

  二0**年*月*日