工伤赔偿申请书样板

时间：2022-05-29 05:50:59 仲裁申请书我要投稿

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工伤赔偿申请书样板

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工伤赔偿申请书样板

　　工伤赔偿申请书样板1

　　申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

　　被申请人:XXXXXXX公司.

　　法定代表人:XXXX

　　委托代理人：有无都可

　　请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.

　　事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　XXXXXX劳动和社会保障局

　　申请人:XXX

　　二OOX年XX月XX日

　　工伤赔偿申请书样板2

　　申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：xxxxxxxxxxxxx9住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：1xxxxxxxxxx

　　被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:某某某年某月某日

　　工伤赔偿申请书样板3

　　申请人：王**，男，xxx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：北京市******有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李**　　职务：董事长

　　电话：********　　邮编：1000**

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　申请人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

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