工伤赔偿仲裁申请书范文（通用11篇）
在现在的社会生活中我们都会用到申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编精心整理的工伤赔偿仲裁申请书范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤赔偿仲裁申请书 1
申请人：杨某，男，汉族，20xx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319810202XXXX，住连云区宿城乡xx村xx组X号，
被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区xx路X号。
法定代表人：徐XX。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的'行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
xxxx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
20xx年9月12日
工伤赔偿仲裁申请书 2
申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼x单元xx号，电话：
被申请人：xx市xx有限责任公司
地址：xx市朝阳区xx街道xx号
法定代表人：李xx职务：董事长
电话：xxx邮编：xxxx
申请事项和理由：
申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于20xx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于20xx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于20xx年xx月xx日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的.合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：王x
20xx年xx月x日
工伤赔偿仲裁申请书 3
申请人：赵xx，男，48岁，住。
委托代理人：王xx，xx事务所律师。
被申请人：
法定代表人：小明，公司经理。
公司地址：
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵xx
20xx年9月24日
工伤赔偿仲裁申请书 4
申请人：xx，性别x，年龄xx，工作单位：xxxx，住所xxxx，联系方式：xxxx。
被申请人：xxx有限公司，地址：xxxx。
法定代表人：xx，职务：xxxx。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金xxx元，一次性伤残就业补助金xxx元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴20xx年xx月至20xx年xx月期间的社会保险；不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金xxxx元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费xxxx元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资xxxx元。
事实与理由：
申请人xx于x20xx年xx月入职被申请人在xxxx有限公司工作。20xx年xx月xx日凌晨xx时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经xxxx劳动能力鉴定委员会评定为xxxx级伤残。根据《工伤保险条例》及《xxxx工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险；每天工作xx个小时，也从未支付过加班费；每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的`上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于x20xx年xx月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请！
此致
xx人民法院
申请人：xx（签名）
20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 5
申请人：xxx，男，汉族，20xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx，住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx
被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
20xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。20xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。20xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的`医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
xx市人民法院
具状人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 6
申请人：XX，男，19XX年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省XX县XX公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省XX县XX镇XX村。
被申请人：山西省XX县XX公司
地址：山西省XX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元x18月；
2、一次性就业补助金3000元x9月；
3、一次性伤残补助金3000元x8月。
事实与理由：
20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20XX年1月经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的`正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
XX县劳动仲裁委员会
申请人：XXX
时间：20XX年X月X日
工伤赔偿仲裁申请书 7
申请人：
保男
汉族
生于20xx年xx月xx日系
现住
身份证号：
电话：
被申请人：
住所地：。
法定代表人：
电话：
申请事项：
1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用元；
2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计344元（前期住院护理费29天x8元/天=232元+后期护理费14天x8元/天=112元）；
3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3元/月x12个月=36元；
4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费3元/天x43天x2人=258元，及营养补助费3元天x43天=129元；
5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月x3元/月=54元，一次性伤残补助金9个月x3元/月；以上五项合计：12631元。
事实与理由：
20xx年8月4日早上8点3分左右，申请人在中央粮食储备库直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的'履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙送至医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于212年9月3日，住进县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9元。20xx年5月7日，经区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。
综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。
此致
xx县劳动争议仲裁委员会
申请人：
20xx年6月13日
工伤赔偿仲裁申请书 8
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人xxxxxx级伤残赔偿金xxxxxx元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性xxxxx级伤残补助金xxxx元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费xxxx元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金xxxxxx元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金xxxx元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费xxxx元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费xxxxxx元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费xxxx元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第xxxxx瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计xxxx元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费xxxx元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
20xx年xx月xx日xx分左右，员工xxx在xxxx工作时，不慎xxx当天送入xxxxxx医院进行救治，20xx年xx月xx日办理了，共住院xx天。出院诊断为：xxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。xx20xx年xx月xx日xxxx劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别xxxxxx。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向xxxxxx劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的'请求支持申请人的请求。
此致
xxxx劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：xxxx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 9
申请人：xxxx性别xx，20xx年xx月xx日，汉族xxxx，住址xxxxxx
住址：
被申请人：xxxxx公司，
地址：xxxxx
法定代表人：xxxx电话：xxxx
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资81400元；
2、一次性伤残补助金17600元；
3、一次性伤残就业补助金17600元；
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元；
6、住院伙食费2400元；
7、返还押金5000元
以上合计人民币xxxxx元。
事实和理由：
20xx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤，20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止，第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的'医疗费都是由被申请人支付了，但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：
1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月x8个月）；
2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月x8个月）；
3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月x2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月x10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天x30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币xxxxx元。
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
xxxx人民法院
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 10
申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人；XX，XX律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）
法定代表人：
职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川XX建设工程有限公司（用工单位）
法定代表人：
职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20xx]2457号）评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的.法律责任：
依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年7月26日
工伤赔偿仲裁申请书 11
申请人：xxxxxx，男，xxxxxx生，汉族，身份证：xxxxxx
住址：湖南省常宁市xxxxxx号
电话：xxxxxx
被申请人：xx市xxxxxx办公设备厂
住所：xx市天河区xxxxxx工业区
法定代表人：xxxxxx电话：xxxxxx
诉讼请求事项
1、确认双方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期间存在劳动关系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358。62元，法定节假日加班工资3034。48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元；
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2—11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于20xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时；每月没有安排休息日，即每天加班8.25天；法定节假日没有休息，该期间加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天没有休息。
20xx年7月12日，申请人在被申请人的.冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市天河区人力资源和社会保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工伤（xxxx）xxx号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于20xx年10月24日作出穗劳鉴初（xxxx）xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
xx市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
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