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工伤仲裁申请书

仲裁申请书 时间:2017-10-16 我要投稿
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  发生工伤事故协商不成的可以申请仲裁,那么,下面是小编给大家分享的工伤仲裁申请书,供大家阅读参考。

  工伤仲裁申请书1

  申请人:王xx,男,汉族,1xx7年4月27日生,住xx省xx县xx镇xx村x3号,身份证号码4xxxxxxxxxxxxx5x;联系电话:1xxxxxxxxx。

  被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城区**路**号,法定代表人***,职务经理。

  申请请求:

  1, 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

  2, 请求裁决被申请人支付申请人医疗费x523元;

  3, 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

  4, 请求裁决被申请人支付申请人护理费1x476元;

  5, 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资3x4xx元;

  6, 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33xxx元;

  7, 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

  8, 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

  9, 请求裁决被申请人支付申请鉴定费3xx元;

  10, 请求裁决被申请人补交xxx2年5月申请人进入单位后至xxx2年x月6日的社会保险。

  以上合计为:13745x元。

  事实和理由:xxx1年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3xxx元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。xxx1年x月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往杭州市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,xxx1年11月x日病情稳定后出院。xxx2年7月x日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在xxx2年x月27日被认定为八级工伤。申请人于xxx2年x月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。

  申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。

  此致

  劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:

  工伤仲裁申请书2

  申请人:杨某,男,汉族,1xx1年2月2日出生,驾驶员,身份证号:32x7x31xx1x2x2XXXX,住连云区宿城乡宝山村宝山组X号,

  被申请人:连云港宁海XX建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

  法定代表人:徐XX。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办xxxx年3月至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计33x1x7元。

  事实与理由:

  申请人于xxxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,xxxx年4月1x日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏Gx25xx号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏Gx6331号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近6xxxx元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxxx]第4xx号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】57x号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求

  此致

  连云港市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:杨某

  xxx2年 x月 12日

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